SKULDER-IMPINGEMENT

SKULDER IMPINGEMENT (INDEKLEMNING I SKULDEREN)

ULTRA KORT

Mange døjer med smerter i skulder når de løfter armen op over hovedet. Dette fænomen bliver ofte diagnosticeret som subacromial impingement syndrom. Dog er der en udbredt misforståelse af, hvad denne smerte skyldes. Smerte er nemlig et kompleks fænomen, hvor der kan være mange bidragyder. Derfor kan vi hellere ikke kun finde svaret til vores smerter i en faktor, som fx skanninger eller kropsholdning. Træning ser dog ud til at være den mest simpel og effektive behandlingsstrategi for at komme symptomerne til livs.

INDHOLDSFORTEGNELSE

  • HVAD ER SKULDER IMPINGEMENT?
  • SUBACROMIAL IMPINGEMENT
  • HVAD MED SMERTERNE?
  • KROPSHOLDNING OG SKULDERSMERTER
  • TRÆNING OG SUBACROMIAL IMPINGEMENT
  • ER SUBACROMIAL IMPINGEMENT EN GOD BETEGNELSE FOR SMERTER I SKULDEREN?
  • GUIDE TIL GENOPTRÆNING
  • REFERENCER

HVAD ER SKULDER IMPINGEMENT?

Skulder impingement, også kendt som indeklemning i skulderen, er en tilstand hvor vævet i det subacromiale rum, bestående af slimsækken (subacromiale bursa) og rotatorcuffen (muskulaturen som stabiliserer overarmsknoglen) kommer i klemme mellem et område af skulderbladsknoglen (Acromion) og hovedet af overarmsknoglen (Caput humeri) (1). Se figur 1.

Denne indeklemning kan opstå bl.a. ved at løfte armen op over hovedet, og derfor er disse anatomiske fund ofte blevet forklaringen på hvorfor folk kan opleve smerter ved at hæve armen. Vi kigger derfor i denne artikel på sandhedsværdien i denne antagelse. 

Lad os første kigge nærmere på, hvad der sker rent mekanisk og derefter dykke ned i hvordan det forholder sig til de symptomer man kan opleve, når man har ondt i skulderen.

Skulder impingements deles i 4 kategorier:

  1. Subacromial impingement
  2. Subcoracoid impingement
  3. Posterosuperior indre impingement
  4. Anterosuperior indre impingement

Subacromial impingement klart er den hyppigste diagnose (1).

tileshop (2)
Figur 1. Garving, Christina m.fl.: Impingement Syndrome of the Shoulder.

SUBACROMIAL IMPINGEMENT

Subacromial impingement syndrom er den diagnose, man giver personer, der får ondt ved at løfte armen op over hovedet, sammenholdt med bestemte ortopædiske test for skulderen.

Derfor tænker man at denne smerte skyldtes en indeklemning af forskellige strukturer af f.eks. slimsækken og rotator cuff senen i det subacromiale rum, som kunne skabe en inflammation.

Subacromial impingement kan opdeles i 3 stadier

Første stadie er en akut inflammation eller ødem (væskeophobning) i rotator cuff senen. Dette medvirker at vævet i det subacromiale rum hurtigere kan komme i klemme. Ifølge Neer (2) er det et stadie, som oftest optræder i alderen under 25 år og kan behandles med konservative metoder (Fx træning, bevægelse, manuel behandling, akupunktur, massage, osv.).

Andet stadie optræder ved patienter mellem 25-40 år og er en videregående process af det første stadie, der nu er blevet et længerevarende problem. Dette mener Neer (2) at det skyldes en hævet sene, og at den øgede friktion gør at problemet fortsætter.

Tredje stadie rammer normalvis patienter over 40 år. Hovedfaktoren til problemet er, at der nu er en aktuel mekanisk problemstilling i rotator cuff senen, som enten en delvis eller fuld overrivning af senen. I dette stadie kan der også ske knogleforandringer, der er med til at gøre problemstillingen værre (2). 

Disse knogleforandringer på acromion på skulderbladet har man også klassificeret i tre forskellige stadier – se figur 2 (1,3).

Figur 2.Garving, Christina m.fl.: Impingement Syndrome of the Shoulder.

HVAD MED SMERTERNE?

Efter at have set anatomien virker det jo enkelt, lad os fjerne det der kan komme i klemme eller det der kan skabe en indeklemning. Fjerner vi indeklemningen må smerterne falde og bevægeligheden stige. Dette virker logisk, men hvis vi ser på studier som har opereret, så tegner der sig et andet billede.

En operation ser nemlig ikke ud til at virke bedre, end hvis man laver en “snydeoperation” (placebo eller sham operation).

En snydeoperation vil sige at man skærer folk op, lader som om man opererer og lukker folk sammen igen. Så det, at tro, man bliver opereret, virker altså lige så godt på smerteniveau og funktion, som den rigtige operation. Vi behøver altså ikke fjerne indeklemningen før man får det bedre(4,5). Det kan lede til nye spørgsmål som:
Er indeklemningen den eneste grund til smerterne? Hvor stor en betydning kan det i givet fald have? For at komme tættere på at besvare de spørgsmål kan man kigge på, hvordan raske personers skuldre ser ud. 

I raske personer ses det, at abnormaliteter (fund der afviger fra den “normale” anatomi), ser ud til at komme med alderen og at disse anatomiske forandringer ikke nødvendigvis er den primære årsag til smerterne (6,7,8).

I et studie fra 2011 fandt man at 96% af asymptomatiske (personer uden smerter) mænd i alderen 40-70 år, havde abnormaliteter i skulderen (8). Der er derfor mange raske personer der har inflammation i strukturer forbundet med impingement, men som ikke oplever smerte. Omvendt er der, som tidligere nævnt, også personer, der har smerter ved disse bevægelser, men intet at se i skulderen (7,8,9,10).

Dog antages det at hovedparten af forsøgspersonerne i de ovenstående studier, hverken havde et erhverv eller dyrker en sport hvor der stilles store krav til deres skulder. Når symptomerne opstår ved at hæve armen op over hovedet, så giver det mening at kigge på personer der bruger meget tid med armene over hovedet.

I et studie hvor man kiggede på baseballspillere og tennisspillere, hvor der stilles store krav til at kunne arbejde med armene over hovedet, fandt man ud af at 40% af dem enten havde en hel eller delvis overrivning af rotator cuff muskulaturen. Trods dette var der ingen af dem der oplevede smerter! I Dette studie fulgte man, gennem fem år, de atleter med abnormaliteter i skulderen for at se, om de ville opleve flere smerter over tid, end dem uden smerter. Efter de fem år var der ingen forskel mellem dem med abnormaliteter og dem uden (9). Et andet studiet fra 2009 viser at der hos elitesvømmere, volleyballspillere og gymnastikudøvere ses store forandringer i deres skulder, på trods af at disse atleter ikke har nogle smerter og dyrker sport på højt plan, der sætter store krav til deres skuldre (10).

Mange af disse studier viser altså at vi sagtens kan have strukturelle forandringer uden vi behøver at have smerter. Derudover ser det også ud til, at disse strukturelle forandringer ikke nødvendigvis sætter en stopper for vores brug og fysiske udfoldelse med skulderen.

Key point

  • Strukturelle forandringer i skulderen, ser ikke ud til at kunne forklare smerterne.

Key point

  • Strukturelle forandringer i skulderen, ser ikke ud til at kunne forklare smerterne.

KROPSHOLDNING OG SKULDERSMERTER

Mange behandlingsstrategier giver ofte kropsholdningen, eller dysfunktion i skulderbladet, skylden for at smerterne opstår. Her prøver man at træne sådan, at der kommer mere plads i det subacromiale rum, ved at ændre kropsholdningen og dermed anatomisk lave mere plads i det subacromiale rum i hvileposition.

Dette er noget man dyrker meget inden for rehabiliteringsverdenen, men hvor meget og hvor effektive er skulderblads- og skulderkorrigerende øvelser?

I et studie fra 2017 sammenlignede man holdningen hos personer med subacromial impingement med en kontrolgruppe, der ikke havde ondt. I studiet konkluderede man at de ikke kunne finde en sammenhæng mellem holdning og subacromial impingement (12).

Personer med subacromial impingement ser altså ikke ud til at have en anden holdning end personer uden smerter. 
Det der forvirrer meget i dette studie er, at man kunne se at de mænd der havde subacromial impingement i skulderen havde skulderne længere fremme end kontrolgruppen, hvilket stemmer godt overens med den anatomiske viden. Problemet var bare at man hos kvinderne så det modsatte. Kvinderne der havde subacromial impingement i skulderen havde skulderen længere tilbage end kontrolgruppen, hvilket strider imod den anatomiske viden.

I et andet studiet fra 2016 kiggede man på om man ved hjælp af holdningskorrigerende træning kunne forbedre smerter og kropsholdning.
I studiet inkluderede man 130 forsøgspersoner med en kropsholdning, hvor skuldrene, og hovedet, var placeret længere fremme end normalt. I 16 uger lavede forsøgsgruppen et træningsprogram der indeholdte udstrækning og styrketræning, for at forbedre kropsholdningen. Efter de 16 uger havde forsøgspersonerne formået at rette op på deres holdning, sammenlignet med kontrolgruppen, men der var ingen formindskning af smerterne eller funktionen. Dog så de i dette studie at der var en sammenhæng mellem smerte i nakke inden for den sidste måned og hovedpositionen, dog blev dette ikke bedre selvom man rettede op på hovedets position under forsøget (13).

Det interessante ved de to ovenstående studier er, at selvom det meste af vores træning retter sig mod at forbedre vores kropsholdning for at komme af med smerter, ser det altså ikke ud til at være to ting der hænger særlig godt sammen. På trods af, at nogle artikler finder en sammenhæng mellem kropsholdning og smerter (13,14) ser det dog ikke ud til, at det bliver bedre ved at rette det op (13,15).

På videoen kan man se en skulderspecialist vise hvordan patientens højre skulder ikke fungerer normalt, hvordan skulderbladet kører mere skævt end ved venstre skulder. Dette mener skulderspecialisten at kunne forklare patientens skuldersmerter……… Hov! Problemet er bare at patientens til sidste i videoen fortæller til skulderspecialisten, at det er i VENSTRE skulder der er smerter!

TRÆNING OG SUBACROMIAL IMPINGEMENT

I et stort systematisk review og metaanalyse fra 2017 finder de, at det er bedre at træne end ikke at træne for subacromial impingement.

Det er også bedre at lave specifikke øvelser for skulderen end generel træning. De anbefaler alle der døjer med diagnosen subacromial impingement, at træne specifikke øvelser for skulderen (16).

Der hersker en forståelse af, at der findes en specifik måde at træne skulderen på for at den skal fungere optimalt. Dette har ført til at der er blevet af prøvet mange forskellige interventioner for skulderen, i troen om at dette skulle have en bedre effekt end generel træning for hele skulderen.
I de efterfølgende 4 studier sammenlignes nogle af disse forskellige interventioner med generel træning af skulderen:

I det 1. studie fra 2016 kiggede de på effekten af styrketræning på smerter ved diagnosen subacromial impingement. De skulle se, at både forsøgspersonerne i rotator cuff træningsgruppen og forsøgspersonerne i skulderblads træningsgruppen viste en signifikant forbedring af smerter, men der var ingen forskel mellem grupperne (17).

Et andet studie fra 2016 kigger på effekten af proprioceptiv styrketræning (styrketræning der udfordrer vores forskellige sanser fx synssansen og balancesansen) kontra normal styrketræning for patienter med diagnosen subacromial impingement. Her så de at begge grupper havde en signifikant forbedring af smerter og funktion i skulderen, men der var ingen forskel mellem grupperne (18).

Et studie fra 2011 undersøgte effekten af styrketræning for skulderen kontra styrketræning for skulderen med ekstra øvelser for skulderbladet. Her fandt de at begge grupper fik en signifikant forbedring af deres smerter, men der var ikke forskel mellem de to træningsgrupper (19).

Et studie fra 2009 kiggede på effekten af høj og lav træningsmængde. Her var konklusionen igen, at begge grupper signifikant forbedrede deres smerter over tid og gruppen der havde gennemført en højere træningsmængde havde signifikant større forbedring i smerter end gruppen med den lavere træningsmængde (20).

Disse studier er med til at bekræfte at den bedste træning man kan lave for skulderen i forbindelse med skuldersmerter, er generel træning af hele skulderen. Da forskellige specifikke øvelser ikke ser ud til at have en mere gavnlig effekt.

Key point

  • Træning ser ud til at være et effektiv middel for at behandle smerter.

Key point

  • Træning ser ud til at være et effektiv middel for at behandle smerter.

ER SUBACROMIAL IMPINGEMENT EN GOD BETEGNELSE FOR SMERTER I SKULDEREN?

Som tidligere nævnt er subacromial impingement syndrom den diagnose, man giver personer, der får ondt ved at løfte armen op over hovedet, sammenholdt med bestemte ortopædiske test for skulderen. 

Man mente (tilbage i tiden startende med Neer), at denne smerte skyldtes en indeklemning af forskellige strukturer af f.eks. slimsækken og rotator cuff senen i det subacromiale rum, som kunne skabe en inflammation. 

Læg mærke til at ‘diagnosen’ har fået et label som syndrom i forskningsverdenen, da man efterhånden kan se, at disse forandringer i det subacromiale rum, ikke er den direkte årsag til smerter. Der er endda som tidligere vist mange raske personer der har inflammation i disse strukturer, men ingen smerte har. Omvendt er der også personer, der har smerter ved disse bevægelser, men intet at se i skulderen (7,8,9,10).

Derfor kan subacromial impingement syndrom være en dårlig betegnelse for disse smerter, da navnet refererer til en anatomisk problemstilling, hvilket det ikke nødvendigvis tyder på, at det er. 

Smerter er multifaktuelle af natur, og det er naivt, at tro at man kan pege på én faktor som værende årsagen

GUIDE TIL GENOPTRÆNING 

Det ser ud til at træning er en af de bedste og mest effektive metoder til at komme symptomer ved diagnosen subacromial impingement til livs.

Dog ser det ud til at det ikke betyder det store hvilke øvelser man bruger, så længe man træner alle skulderens mulige bevægelser.

I Smertefribevægelse arbejder vi ud fra, at smerter er multifaktuelle af natur, hvilket vil sige at forskellige livsstilsmæssige faktorer også kan spille ind på de smerter man oplever. Her i denne artikel vil vi dog kun komme med forslag til øvelsesprogressioner for generelt træning af skulderen og derfor er det vigtig at huske, at der er flere faktorer som spiller ind på smerterne. 

Inden man giver sig i kast med at udfordre skulderen med de nedenstående øvelser som inspiration, er det vigtig at læse artiklen om “Moderne behandling”, da dette vil gøre din genoptræning mere effektiv!

I det 1. studie fra 2016 kiggede de på effekten af styrketræning på smerter ved diagnosen subacromial impingement. De skulle se, at både forsøgspersonerne i rotator cuff træningsgruppen og forsøgspersonerne i skulderblads træningsgruppen viste en signifikant forbedring af smerter, men der var ingen forskel mellem grupperne (17).

Et andet studie fra 2016 kigger på effekten af proprioceptiv styrketræning (styrketræning der udfordrer vores forskellige sanser fx synssansen og balancesansen) kontra normal styrketræning for patienter med diagnosen subacromial impingement. Her så de at begge grupper havde en signifikant forbedring af smerter og funktion i skulderen, men der var ingen forskel mellem grupperne (18).

Et studie fra 2011 undersøgte effekten af styrketræning for skulderen kontra styrketræning for skulderen med ekstra øvelser for skulderbladet. Her fandt de at begge grupper fik en signifikant forbedring af deres smerter, men der var ikke forskel mellem de to træningsgrupper (19).

Et studie fra 2009 kiggede på effekten af høj og lav træningsmængde. Her var konklusionen igen, at begge grupper signifikant forbedrede deres smerter over tid og gruppen der havde gennemført en højere træningsmængde havde signifikant større forbedring i smerter end gruppen med den lavere træningsmængde (20).

Disse studier er med til at bekræfte at den bedste træning man kan lave for skulderen i forbindelse med skuldersmerter, er generel træning af hele skulderen. Da forskellige specifikke øvelser ikke ser ud til at have en mere gavnlig effekt.

Du kan med fordel benytte nedenstående punkter på din “genoptræningsrejse”:

  1. Planlæg og følg din fremgang.
    • Udform en trænings/aktivitetsplan der gradvist øger mængden og/eller belastningen.
    • Følg op på din fremgang. Hver 14. dag eller hver måned kan du følge udviklingen i dit funktionsniveau. 
  2. Det må gerne gøre lidt ondt, når du træner.
    • På en skala fra 1-10 (Hvor 10 er den værst tænkelige smerte), må du gå til en 5’er. Smerterne skal dog være gået tilbage til udgangspunktet 24 timer efter endt træning/aktivitet. 
    • Er dette ikke tilfældet har du lavet for meget i forhold til hvad du kan lige nu. Det kan være du har skruet for højt op for belastningen/intensiteten eller varigheden. 
  3. Træn efter dagsform. Hold dig i gang, men acceptér dårlige dage
    • Acceptér at alle dage ikke er lige gode, men selvom du har ondt så kan du stadig træne, du skal blot modificere aktiviteten. Enten skal du lave en anden aktivitet eller også skal du nedsætte intensiteten og/eller varigheden den pågældende dag – Motion is lotion!

REFERENCER

(1): Garving, Christina m.fl.: Impingement Syndrome of the Shoulder. I: Dtsch Arztebl Int, 10.2017, s. 765-776 (Artikel)

(2): Khan, Yousaf m.fl.: The Painful Shoulder: Shoulder Impingement Syndrome. I: Open Orthop J., 9.2013, s. 347-351 (Artikel)

(3): BIGLIANI, LOUIS og WILLIAM LEVINE: Current Concepts Review – Subacromial Impingement Syndrome. I: The Journal of Bone & Joint Surgery, 12.1997, s. 1854-1868 (Artikel)

(4): Khan, Moin m.fl.: Surgery for shoulder impingement: a systematic review and meta-analysis of controlled clinical trials. I: CMAJ Open, 2019, s. 149-158 (Artikel)

(5): Dorrestijn, O. m.fl.: Conservative or surgical treatment for subacromial impingement syndrome? A systematic review.. I: J Shoulder Elbow Surg. , 08.2009, s. 652-660 (Artikel

(6): Worland, RL. m.fl.: Correlation of age, acromial morphology, and rotator cuff tear pathology diagnosed by ultrasound in asymptomatic patients.. I: J South Orthop Assoc., 2003, s. 12-23 (Artikel)

(7): Moosmayer, Stefan m.fl.: MRI of symptomatic and asymptomatic fullthickness rotator cuff tears. I: Acta Orthopaedic, 2010, s. 361-366 (Artikel)

(8): Girish, Gandikota m.fl.: Ultrasound of the Shoulder: Asymptomatic Findings in Men. I: AJR, 10.2011, s. 713-719 (Artikel)

(9): Connor, PM. m.fl.: Magnetic resonance imaging of the asymptomatic shoulder of overhead athletes: a 5-year follow-up study.. I: Am J Sports Med, 10.2003, s. 724-727 (Artikel)

(10): Fredericson, Michael m.fl.: Magnetic Resonance Imaging Abnormalities in the Shoulder and Wrist Joints of Asymptomatic Elite Athletes. I: American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation, 2.2009, s. 107-116 (Artikel)

(11): Ratcliffe, Elizabeth m.fl.: Is there a relationship between subacromial impingement syndrome and scapular orientation? A systematic review. I: Br J Sports Med, 2014, s. 1251-1256 (Artikel)

(12): Alizadehkhaiyat, Omid m.fl.: POSTURAL ALTERATIONS IN PATIENTS WITH SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROME. I: Int J Sports Phys Ther., 2017, s. 1111-1120 (Artikel)

(13): Ruivo, Rodrigo Miguel m.fl.: Effects of a Resistance and Stretching Training Program on Forward Head and Protracted Shoulder Posture in Adolescents. I: Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 2016, s. 1-10 (Artikel)

(14): Ruivo, Rodrigo M. m.fl.: Cervical and shoulder postural assessment of adolescents between 15 and 17 years old and association with upper quadrant pain. I: Brazilian journal of physical therapy, 2014, s. 364-371 (Artikel)

(15): Lee, Sun-Myung: Clinical effectiveness of a Pilates treatment for forward head posture. I: The Journal of Physical Therapy Science, 2016, s. 2009-2013 (Artikel)

(16): Steuri, Ruedi m.fl.: Effectiveness of conservative interventions including exercise, manual therapy and medical management in adults with shoulder impingement: a systematic review and meta-analysis of RCTs. I: Br J Sports Med , 2017, s. 1340-1347 (Artikel)

(17): Mulligan, Edward P. m.fl.: THE EFFECT OF AXIOSCAPULAR AND ROTATOR CUFF EXERCISE TRAINING SEQUENCE IN PATIENTS WITH SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROME: A RANDOMIZED CROSSOVER TRIAL. I: The International Journal of Sports Physical Therapy , 2016, s. 94-107 (Artikel)

(18): Dilek, Banu: Efficacy of Proprioceptive Exercises in Patients with Subacromial Impingement Syndrome. I: American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 2016, s. 169-182 (Artikel)

(19): Baskurt, Zeliha m.fl.: The effectiveness of scapular stabilization exercise in the patients with subacromial impingement syndrome. I: Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 2011, s. 173-179 (Artikel)

(20): Østerås, Håvard m.fl.: Dose–response effects of graded therapeutic exercises in patients with long-standing subacromial pain. I: Advances in Physiotherapy, 2009, s. 199-209 (Artikel)

(21): Shire, Alison R.: Specific or general exercise strategy for subacromial impingement syndrome–does it matter? A systematic literature review and meta analysis. I: BMC Musculoskeletal Disorders, 2017, s. 1-18 (Artikel)

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *