smerter-i-kroppen-1

HVAD ER SMERTE?

ULTRA KORT

Moderne smerteforskning peger på at vi bør ændre vores forståelse af hvad smerter er. Fra at være noget der kun er forbundet med vævsskade eller slid til noget mere komplekst, hvor en lang række faktorer af biologisk, psykologisk og social karaktér spiller ind.
Smerte handler om beskyttelse og ikke om at noget er gået i stykker. Dette åbner op for at man godt kan have ondt uden at der er en skade, og det er helt normalt. Yderligere er smerten mindre forbundet med vævet jo længere tid smerten har stået på, hvilket giver nye behandlingsmuligheder for personer med kroniske smerter. Det spændende er at man med kroniske smerter kan få redskaber til selv at behandle og håndtere sine smerter og dermed blive mindre afhængige af sundhedsprofessionelle.

INDHOLDSFORTEGNELSE

  • INTRODUKTION
  • SMERTE SOM BESKYTTER 
  • SMERTE SOM ET ALARMSYSTEM
  • HVAD ER SMERTE?
  • PERCEPTION OG OPLEVELSER
  • AKUT TIL KRONISK
  • REFERENCER

INTRODUKTION

De færreste af os kan lide at have ondt og når vi har det, vil vi slippe af med det så hurtigt som muligt. Dette giver god mening da smerte er ubehageligt. Alligevel skriver Sundhedsstyrelsen at 25 % af den danske befolkning lider af kroniske smerter(1). Yderligere er 60.000 danskere afhængige af morfin(2), selvom der er meget sparsom opbakning til at bruge stærke smertestillende (opioider) mod kroniske smerter(3).
Behandler vi smerte forkert? Kan vi som samfund gøre det bedre? Moderne smerteforskning peger på at vi bør ændre vores forståelse af hvad smerte er og dermed tilgangen til behandling. Dette har startet et paradigmeskifte i måden sundhedsprofessionelle behandler smerter på.

Denne artikel vil beskrive hvad smerter er ud fra vores tolkning af den moderne smertevidenskab.

MÅLGRUPPE

Denne artikel henvender sig særligt til personer der har kroniske smerter (smerter som har stået på i længere tid end tre måneder), men kan også læses hvis du er nysgerrig og gerne vil vide mere om smerter. 

HVORFOR SKAL DU LÆRE OM SMERTER?

At have smerter i længere tid kan give forskellige negative følelser som magtesløshed og frygt. Formålet med at lære om smerte er netop at give dig mere kontrol og overblik over din situation, samt at give dig en større tryghed igennem at du forstår din problemstilling bedre. Den nyeste forskning indenfor smerter, og behandling af dem, tyder netop på at der er mange ting du selv kan gøre i din behandling og at du i mindre grad skal være afhængig af behandlere. Yderligere ser det ud til at undervisning i smerter kan reducere dine smerter og øge dit funktionsniveau og så er der ikke de store bivirkninger ved behandlingsformen(4).

Key Point

  • At lære om smerte kan fremme din bedring og gøre dig mere uafhængig af sundhedsprofessionelle.

Key Point

  • At lære om smerte kan fremme din bedring og gøre dig mere uafhængig af sundhedsprofessionelle.

SMERTE SOM BESKYTTER

Smerte er i bund og grund en god ting. Man mener i at det er med til at sikre vores overlevelse ved at ændre vores adfærd og motivere til handling. Det er f.eks. en god ting at du oplever smerte når du holder hånden på en varm kogeplade eller når du på ski styrter og får et vrid i knæet. Her er det vigtigt at smerterne får dig til at fjerne hånden fra kogepladen og flytte den ind under en kold hane eller får dig til at ringe efter hjælp. Her hjælper smerterne til at regulere din adfærd på en positiv måde, så du undgår yderligere skade og får tilset kropsdelen. Modsat findes der mennesker med en genetisk mutation ved navn CIPA, som gør dem ude af stand til at føle smerte, hvilket gør at konstant skal være på vagt for at de ikke skader dem selv, hvilket kan være svært at opdage når man ikke får en advarsel i form af smerte(5). Smerte er altså en beskytter som hjælper os ved at ændre vores adfærd, og en god ting på den korte bane.

SMERTE SOM ET ALARMSYSTEM

Smerte kan på mange måder sammenlignes med alarmsystemet i et hus.

1. Alarmer/nerver

I huset har vi forskellige sensorer som røgalarmer og videoovervågning og disse kan sammenlignes med kroppens nerver, som i kroppen registrerer ændringer i kulde,varme, tryk og kemi. 

Disse sensorer indsamler konstant information ind fra huset og dets omgivelser. Sker der for store ændringer med enten røg eller bevægelse larmer sensorerne så husejeren får besked.

2. Husejeren/rygmarven

Husejeren kan så sende beskeden videre til alarmcentralen (hjernen) om hvor alarmen er gået, herunder adresse og rum. Husejeren kan også vælge ikke at ringe hvis han mener situationen er under kontrol f.eks. hvis alarmen ved videoovervågningen er gået, men det var postmanden der satte den i gang. I denne situation indser husejeren at situationen ikke er farlig, og reagerer derfor ikke på truslen. Husejeren kan dog også ringe mange gange hvis han er nervøs for situationen f. eks. hvis der gentagne gange har har været indbrud.     

3. Alarmcentralen/hjernen

Idet opkaldet når alarmcentralen(hjernen), tages der bestik af situationen. Er det nødvendigt at tilkalde en politibil? Skal ejeren blot have en SMS? Skal der overhovedet gøres noget?

I hjernen findes en masse viden, erfaringer og forventninger, som sammen informationer fra øvrige sanser bliver brugt til at bestemme hvad der skal gøres i en given situation. Plejer der at være problemer på den adresse? Er det et område med mange røverier?

4. Læring

Når kroppen har reageret på den givne situation, vurderer hjernen om reaktionen var hensigtsmæssig eller ej. Skal sensitiviteten af videoovervågningen øges med bedre og flere kameraer? Blev der tilkaldt for mange politibiler? Eller skulle alarmberedskabet have været større. Denne evaluering kan betyde noget for om det skal gøre ondt, hvis du oplever en lignende situation igen. 

Når både viden,forventninger, erfaringer mm. Har betydning for hvordan hjernen tolker et stimuli giver det altså mening at der kan være stor forskel på hvor ondt det samme stimuli gør, afhængig af situationen.

Smerte afhænger altså af mange faktorer og ikke kun af om alarmerne/nerverne sættes i gang. Kunne du tænke dig en dybere gennemgang er fysiologien bag smerter så kig her. 

smerter
Key Points

  • Smerte er komplekst.
  • Smerte er ikke et input til kroppen, men et output kroppen skaber.
  • Smerte er et alarmsystem.

Key Points

  • Smerte er komplekst.
  • Smerte er ikke et input til kroppen, men et output kroppen skaber.
  • Smerte er et alarmsystem.

SMERTE UDDYBET

Smerte er et komplekst fænomen, som forskere stadig studerer og bliver klogere på. Fordi smerter er komplekse findes der også mange misforståelser omkring smerte. Det er blandt andet en generel misforståelse af, at smerte og skade er lig med hinanden. Altså, har man ondt så skyldes det altid en skade og hvis man får en skade så vil det altid gøre ondt. For nemmere at kunne forstå smerte, vil vi i det følgende kigge på nogle moderne definitioner af smerte, kigge på eksempler fra den virkelige verden og bruge metaforer til at forklare smertens kompleksitet. Lad os starte med en definition fra The International Association for the Study of Pain:

“Smerte er en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, som forbindes med aktuel eller mulig vævsskade, eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan oplevelse(6).”

Smerte er altså en ubehagelig oplevelse som kan forbindes med skade, men det er også muligt at der IKKE er en skade. Definitionen lægger op til at du kan opleve 3 følgende muligheder.

  1. Smerte og skade
  2. Ingen smerte men skade
  3. Smerte uden skade

De fleste vil være enige i at smerte godt kan opstå når vi er kommet til skade, men hvad med de to andre muligheder?

Vi kan i vores dagligdag finde eksempler på, at vi godt kan lave en skade på kroppen uden at lægge mærke det. Har du f.eks. haft et sår eller et blåt mærke som du ikke har lagt mærke til? Måske du har været i skoven eller i haven og fået en lille rift, som du først opdagede da du kom hjem. Her har du altså lavet en vævsskade, uden at opleve smerten. Det er ganske vist små skader, men i mere ekstreme situationer som f.eks. i krig har soldater rapporteret om at være blevet skudt, uden at vide det før de kom i sikkerhed

Vi kan ligeledes finde eksempler på at vi kan opleve smerte, men uden en egentlig skade. Forestil dig at du for hurtigt spiser en kold is. Hvad sker der så? … ja netop, du får ondt i panden også kaldt brain freeze. Hvor meget går i stykker oppe i panden her? Kommer der overhovedet noget is op til panden?  Nej vel? Men vi oplever smerte alligevel. Ingen skade i panden, men smerte… interessant?
I et studie fra 1995 møder en 29-årig konstruktionsarbejder op på skadestuen med et 15 cm langt søm op igennem skoen.

Da den mindste bevægelse af sømmet var smertefuldt blev han bedøvet med to smertestillende præparater. Sømmet blev derefter trukket ud af skoen, skoen blev fjernet, og til alles overraskelse var der ingen blod og ingen skade sket. Sømmet var gået op i mellem tæerne(7). Der var altså ikke sket en skade, men manden havde meget store smerter.

Ligeledes har man i smerteforskningen opstillet et forsøg der prøver at undersøge hvad smerte er, ved at undersøge hvad smerten påvirkes af.

I et forsøg blev forsøgspersonerne rørt på hånden med en -20 grader kold kolbe, hvilket for de fleste vil føles smertefuldt. Forsøgspersonerne så enten en rød eller blå skærm i forbindelse med at de blev rørt. Blev den røde farve vist gjorde det mere ondt end hvis de så på en blå skærm(8). 

I et lignende forsøg blev forsøgspersoner rørt på nakken med en -25 grader kold metal stang. De fik enten at vide at den var kold eller varm. De der fik at vide at stangen var kold mente at stangen var markant koldere end hos gruppen der troede at den var varm. Yderligere gjorde det mere ondt på forsøgspersonerne der fik at vide at stangen var varm(9).  

I et andet forsøg fik forsøgspersonerne en hjelm på som de fik at vide gav strøm og kunne give hovedpine. Hjelmen var tilsluttet et apparat, hvor forsøgspersonerne kunne se hvor meget der blev skruet op for strømmen. Forsøgspersoner fik mere og mere ondt i takt med at der blev skruet op for apparatet, hvilket giver god mening…. HVIS der altså blev sendt strøm gennem hjelmen, men det gjorde der bare ikke(10). 

Studier på smerte og søvn konkluderer også at søvn har indvirkning på raske personers smerteoplevelse. Smerten vil altså ved samme stimuli stige hvis du enten ikke får søvn eller sover mellem 4-6 timer i 2-12 døgn(11). 

Yderligere viser en lang række studier, at vævsforandringer som før fik skylden for smerte også findes hos personer uden smerter(12,13). Et opsamlingsstudie fra 2015, viser at der blandt personer UDEN smerter ses en høj forekomst af vævsforandringer, på ryggen, som man tidligere forbandt med smerte.  Fælles for alle forandringerne er at de stiger med alderen ligesom grå hår og rynker gør. Studiet finder en lange række vævsforandringer på ryggen, men lad os for overblikkets skyld bare fokusere på to af dem. For 20 årige ses det at 37% har slidgigt på ryggen, mens det for de 80 årige var 96%. 29% af 20 årige havde diskusprotrusioner (udbulninger på diskus), sammenlignet med 43% af 80 årige(14). Slidgigt og diskusprotrusion, sammen med en række andre vævsforandringer, findes altså hos personer, der ikke har ondt. Kan vi så sige at disse forandringer er altafgørende for om folk får ondt?

I et andet studie har man kigget på personer med og uden smerter i knæene for at se om der er forskel i hvor mange, der har vævsforandringer som f.eks. bruskskader og menisklæsioner. Alle forsøgspersoner har altså fået en MR-scanning uanset om de har ondt eller ej. Studiet viser at det er meget normalt at have vævsforandringer, uanset om man oplever smerte eller ej. Andelen af personer med en vævsforandring i gruppen med smerter var 90-97%, mens det for gruppen uden smerter var 86-88%. Forskellen mellem grupperne er altså meget lille og når 86-88% har folk uden smerter har vævsforandringer, så kan man stille spørgsmålstegn ved hvor betydningsfulde de er for personer med smerte(15). 

Betyder det så at vævsforandringerne aldrig kan have noget at sige? Nej, men de oftest kun en enkelt brik i dit smertepuslespil, og kan godt være til stede uden at du oplever smerte. 

En nyere definition af smerte lavet af en kendt australsk forsker Lorimer Moseley lyder således:

“Smerte er en ubehagelig bevidst oplevelse produceret af hjernen når summen af al tilgængelig information tyder på at du har behov for at beskytte en specifik del af din krop”

Definition er god fordi den giver forståelsen af at smerte handler beskyttelse og ikke skade. Selvom kroppen ofte mener at der er behov for beskyttelse (smerte) når der er en akut skade, så hænger smerte og skade ikke altid sammen f.eks. ikke i krigssituationer.
Yderligere handler det om al tilgængelig information. Vores krop prøver altså at skabe den mest passende oplevelse til den situation vi står over for ved at trække på alt i vores virkelighed bl.a. vores erfaringer, overbevisninger, forventninger, synssansen, høresansen, følesansen osv.. At smerten produceres af vores hjerner er måske en forsimpling. Man kan i stedet sige, at smerten produceres af kroppen/personen. Dette kan lyde ukonkret og forvirrende, men for ikke at udelade nuancer, er det vores bedste bud. Kroppens organer er uløseligt forbundet så selvom hjernen helt sikkert spiller en rolle i smerteoplevelsen, så er det ikke den eneste brik i vores smertepuslespil. 

Key Points

  • Smerte er komplekst og betyder ikke skade.
  • Smerte handler om kontekst.

Key Points

  • Smerte er komplekst og betyder ikke skade.
  • Smerte handler om kontekst.

PERCEPTION OG OPLEVELSER

Begge definitioner af smerter lægger op til at smerte er en oplevelse. Der er utallige af eksempler på hvordan man kan ændre personernes oplevelse uden at ændre det fysiske stimuli. Kender du f.eks. det at man begynder at snakke om lus og så begynder det pludseligt at kløe i hovedbunden? Har stimuliet i din hovedbund ændret sig? Nej, men det har dit fokus formentlig, og det kan være med til at ændre din oplevelse. Vi kan også ændre smagsoplevelsen ved at ændre på farven af vinen (se eksempel). I eksemplet farves en hvidvin rød med frugtfarve. Alle i forsøget synes at hvidvinen smager bedst mens den er rød, da hvidvinen bare serves hvid så synes de at vinen smager dårligere. Mærkeligt ikke? Måske vinproducenten burde farve deres hvidvin rød.
Vi kan også snyde vores syn. Er de tværgående linjer lige eller skæve? De fleste vil umiddelbart tænke at de er skæve, men prøv at kigge på højden af den samme linje i den ene og i den anden side eller prøv at holde et papir op under en af stregerne. De er nemlig alle helt vandrette.
Vi kan gøre sådan med alle vores sanser, men hvorfor?

Vores oplevelser er multifaktorielle (et puslespil med mange brikker). De skabes ikke kun på baggrund af ét stimuli, men også på baggrund af andre sanser, hvilken situation vi befinder os i, vores erfaringer, forventninger og overbevisninger og meget mere. I “smagseksemplet” er det ikke kun de smagsløg der sidder på tungen der afgører smagen, men også synet spiller en rolle, hvad forsøgspersonernes erfaringer med rød- og hvidvin er, hvad forventer de smager bedst? Hvilken information der bliver givet sammen med vinen vil formentlig også have betydning for smagen. Har man fået en historie om hvor vinen er fra, og håndværket bag der er nedarvet gennem mange generationer, kan man sandsynligvis også få vinen til at smage bedre. For de fleste er disse tanker ikke nye, men det nye er, at vi kan tænke oplevelsen af smerte på samme måde uanset om det er akut eller kronisk. Det er ikke kun nerverne i ryggen, der får ryggen til at gøre ondt. De sender kun beskeder videre i nervesystemet som kun er en brik i det puslespil der udgør smerten. Tidligere erfaringer med ryggen, dine overbevisninger omkring din ryg, hvad du har fået at vide af sundhedsprofessionelle, hvor udhvilet du er, hvilket humør du er i mm. er alle brikker i dit smerteoplevelse.

Key Point

  • Vores smerte er en oplevelse og formes som andre oplevelser af mange forskellige elementer.

Key Point

  • Vores smerte er en oplevelse og formes som andre oplevelser af mange forskellige elementer.

SIDDER DET HELE SÅ OPPE I HOVEDET?

Vi møder jævnligt spørgsmålet om smerte kun sidder i hjernen og er noget man tænker sig til. Det korte svar er: NEJ.  Kan du f.eks. få en finger en vilkårlig finger du ikke har ondt i til at gøre ondt blot ved at beslutte dig for det? I spørgsmålet kan det lyde som om det er ens egen skyld og at det er fordi man skør eller gerne vil have ondt. Ingen af disse er selvfølgelig sande, men man kan dog se at katastrofetanker, undgåelsesadfærd, ringe forventninger til genoptræningen og negative overbevisninger omkring kroppen og smerter, som værende brikker i puslespillet(16,17,18). Yderligere bliver disse tanker også i høj grad formet af det samfund vi lever i de relationer vi har og ikke mindst de sundhedsprofessionelle vi møder. Specielt sidstnævnte kan have store indvirkninger på dit behandlingsforløb.

Her er en udtalelse fra et studie der kigger på konsekvenserne af hvad sundhedsprofessionelle siger til patienter med lænderygsmerter.

Basically all I’ve kind of been told to do by physios is to work on my core…I’ve been tested by various different physios, and Pilates, and I’m apparently ridiculously weak…. I had an abortion because I didn’t think I could have a baby. I didn’t think I could handle it…carrying it, and having extra weight on my stomach (19).

Kvinden fik altså en abort fordi hun fik at vide at hendes core var svag af forskellige sundhedsprofessionelle (eller sådan har hun forstået det de har sagt). Mødet med sundhedsprofessionelle har her haft en massiv negativ indvirkning på hendes liv. Ovenstående er et voldsomt eksempel på hvor stor en indvirkning sundhedsprofessionelle kan have på ens liv. 

Smerterne er altså ikke bare din egen skyld eller noget du bilder dig ind fordi du er hypokonder, men kan farves af alt i dit liv, hvilket er helt normalt fordi du er et menneske.

Yderligere ved man endnu ikke med sikkerhed hvor vores bevidsthed dannes, da det er utroligt svært at undersøge. Det føles som om bevidstheden er lige bag øjnene, men man ved det faktisk ikke. 

Hvordan tænder vi for smerten? Hvor sidder smerten? Vi kan ikke sige at smerten sidder i hjernen eller i fingeren. Det vi med sikkerhed kan sige er at smerten sidder i personen.  

Det er en forsimpling at påstå at vi ved at smerten dannes i hjernen for smerte er noget der skal dannes i vores bevidsthed og hvor sidder denne? Der forskes stadig i hvad bevidsthed er for en størrelse og hvad smerte er og videnskabsfolk bliver konstant klogere på emnerne, men dette er vores bedste bud netop nu. Vi bruger dog nervesystemet og hjernen til at forklare smerterne, da det er noget der formentlig spiller en stor rolle i smerteoplevelsen. 

Key Points

  • Smerte skabes af hele personen.
  • Smerte kan bla. påvirkes af vores kultur og fagprofessionelle.

Key Points

  • Smerte skabes af hele personen.
  • Smerte kan bla. påvirkes af vores kultur og fagprofessionelle.

FRA AKUT TIL KRONISK

Kroniske smerter er klassificeret ved at være smerter, der vedbliver længere end normal helingstid, hvilket omsættes til smerter der har varet mere end tre til seks måneder. Det er altså i modsætning til hvad mange tror, ikke noget der betyder at man skal have smerterne for evigt – de kan godt behandles. Man kunne i stedet for at kalde smerterne for længerevarende smerter, da de har varet i længere tid, men godt kan behandles.
Smerter hjælper i den akutte fase til at du undgår at lave for meget med den skadede kropsdel så du ikke kompromitterer vævshelingen. Ved kroniske smerter vedbliver smerterne selvom vævet er helet, som ses afbilledet med den røde kurve på nedenstående graf. 

Helingstid-1

Nu tjener smerterne ikke noget formål og det kan føles som om smerterne har deres eget liv og det kan for nogen være svært at finde sammenhæng i dem. Smerterne her skyldes i højere grad et overbeskyttende nervesystem, hvor der skal meget lidt til før det reagerer med smerte. Sensitiviteten af nervesystemet er ikke faldet efter vævshelingen som det typisk gør, men er nu i konstant alarmberedskab.
Dette vil svare til at man på et normalt hus havde de samme sensorer som i nationalbanken. I stedet for en normal husejer har man nu en overbeskyttende sikkerhedsvagt med en direkte linje til alarmcentralen, som ikke vil tøve med at rykke ud (og dermed producere smerte).
På den positive side er du med kroniske smerter mere sikker end personer uden, da dit system i højere grad beskytter dig. Ud fra denne tanke skal du derfor med kroniske smerter brage igennem meget smerte før du ødelægger noget på dig selv. På den negative side kan det tage meget energi og afskære dig fra det liv du gerne vil leve. Nyere forskning i smerter viser dog at der er mange tiltag du selv kan gøre for at behandle dine smerter blandt andet det du lige har gjort – at lære om smerter, holde dig aktiv, arbejde med gradvist at introducere det du gerne vil igen og meget andet.
Er du mere nysgerrig på moderne smertebehandling så læs her.

Key Points

  • Smerte kan godt vare ved selvom skaden er helet.
  • Nervesystemet kan blive for overbeskyttende.

Key Points

  • Smerte kan godt vare ved selvom skaden er helet.
  • Nervesystemet kan blive for overbeskyttende.

REFERENCER

(1): https://www.sst.dk/da/viden/laegemidler/smerte

https://politiken.dk/forbrugogliv/sundhedogmotion/art6531991/60.000-er-afh%C3%A6ngige-af-morfin

(2):https://www.iasp-pain.org/StatementOpioids

(3): Louw, A., Zimney, K., Puentedura, E. J., & Diener, I. (2016). The efficacy of pain neuroscience education on musculoskeletal pain: A systematic review of the literature. Physiotherapy Theory and Practice, 32(5), 332–355.doi:10.1080/09593985.2016.1194646 

(4): RASMUSSEN, P. (2009). The congenital insensitivity-to-pain syndrome (analgesia congenita): report of a case. International Journal of Paediatric Dentistry, 6(2).

(5): https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698

(6): BMJ: British Medical Journal, Vol. 310, No. 6971 (Jan. 7, 1995), p. 70 Published by: BMJ 117–122.doi:10.1111/j.1365-263x.1996.tb00223.x

(7): Illes RA et al. (2009) Systematic review of the ability of recovery expectations to predict outcomes in non-chronic non-specific low back pain.J Occup Rehabill

(8): Moseley, L. G., & Arntz, A. (2007). The context of a noxious stimulus affects the pain it evokes. Pain, 133(1), 64–71. doi:10.1016/j.pain.2007.03.002

(9): Arntz, A., & Claassens, L. (2004). The meaning of pain influences its experienced intensity. Pain, 109(1), 20–25. doi:10.1016/j.pain.2003.12.030

(10): Bayer T. L., Baer, P. E., & Early, C. (1991). Situational and psychophysiological factors in psychologically induced pain. Pain, 44(1), 45–50. doi:10.1016/0304-3959(91)90145-n 

(11): Schrimpf, M., Liegl, G., Boeckle, M., Leitner, A., Geisler, P., & Pieh, C. (2015). The effect of sleep deprivation on pain perception in healthy subjects: a meta-analysis. Sleep Medicine, 16(11), 1313–1320.doi:10.1016/j.sleep.2015.07.022

 (12): Okada, E., Matsumoto, M., Fujiwara, H., & Toyama, Y. (2010). Disc degeneration of cervical spine on MRI in patients with lumbar disc herniation: comparison study with asymptomatic volunteers. European Spine Journal, 20(4), 585–591.doi:10.1007/s00586-010-1644-y 

(13): Register, B., Pennock, A. T., Ho, C. P., Strickland, C. D., Lawand, A., & Philippon, M. J. (2012). Prevalence of Abnormal Hip Findings in Asymptomatic Participants. The American Journal of Sports Medicine, 40(12), 2720–2724.doi:10.1177/0363546512462124 

(14): Brinjikji, W., Luetmer, P. H., Comstock, B., Bresnahan, B. W., Chen, L. E., Deyo, R. A., … Jarvik, J. G. (2014). Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. American Journal of Neuroradiology, 36(4), 811–816.doi:10.3174/ajnr.a4173 

(15): Guermazi, A., Niu, J., Hayashi, D., Roemer, F. W., Englund, M., Neogi, T., … Felson, D. T. (2012). Prevalence of abnormalities in knees detected by MRI in adults without knee osteoarthritis: population based observational study (Framingham Osteoarthritis Study). BMJ, 345(aug29 1), e5339–e5339.doi:10.1136/bmj.e5339 

(16): Iles, R. A., Davidson, M., & Taylor, N. F. (2007). Psychosocial predictors of failure to return to work in non-chronic non-specific low back pain: a systematic review. Occupational and Environmental Medicine, 65(8), 507–517. doi:10.1136/oem.2007.036046 

(17): Iles, R. A., Davidson, M., Taylor, N. F., & O’Halloran, P. (2009). Systematic Review of the Ability of Recovery Expectations to Predict Outcomes in Non-Chronic Non-Specific Low Back Pain. Journal of Occupational Rehabilitation, 19(1), 25–40.doi:10.1007/s10926-008-9161-0

(18): Klenerman et al. (1976) The prediction of chronicity in patients with an acute attack of low back pain in a general practice setting. 1976.

(19): Darlow, B., Dowell, A., Baxter, G. D., Mathieson, F., Perry, M., & Dean, S. (2013). The Enduring Impact of What Clinicians Say to People With Low Back Pain. The Annals of Family Medicine, 11(6), 527–534.doi:10.1370/afm.1518 

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *