Et nyt syn på piskesmæld | Smertefribevægelse

Smertefribevægelse

Et nyt syn på piskesmæld

Et nyt syn på piskesmæld

Ultra kort

Piskesmæld (engelsk: whiplash) ses ofte forbundet med trafikuheld hvor hovedet strækkes bagover og derefter forover. I de fleste tilfælde har man svært ved at se en egentlig skade på nakken, men alligevel bliver flere mennesker utrolig hårdt ramt af smerter, svimmelhed, koncentrationsbesvær m.m.

Det viser sig, at mange af de fysiske faktorer forbundet med ulykken dårligt forklarer hvorfor smerterne bliver længerevarende/kroniske, men at faktorer som fx. frygt for bevægelse og angst betyder mere for længden af ens symptomforløb.

De nyeste guidelines anbefaler træning og patientuddannelse som primær behandling mod gener fra piskesmæld både ved akutte og kroniske tilfælde. Vi omsætter i artiklen disse guidelines til praktiske råd og øvelser som du kan bruge i din genoptræning.

Indhold

• Hvad er et piskesmæld?
• Hvorfor bliver det kronisk?
    Kultur og piskesmæld
    Demolition derby
    Nocebo og trafikuheld
• Dine tanker former din virkelighed
• Guide til genoptræning
    Patientuddannelse
    Træning
• Øvelser
• Referencer

Introduktion

Hvad er et piskesmæld?

Sundhedsstyrelsen estimerer at 5000-6000 danskere årligt rammes af piskesmæld i forbindelse med trafikuheld. Omkring 43% vil fortsat opleve funktionsnedsættelse og have symptomer efter 6 måneder(1). Følgevirkninger fra piskesmæld koster årligt 320 millioner euro i Sverige og man mener tallet er sammenligneligt med det danske(2). Symptomerne fra piskesmæld er bl.a. nakkesmerter, svimmelhed, træthed og koncentrationsbesvær.

En forstuvning af nakken
Piskesmæld (engelsk: whiplash) omtales oftest som en overstrækning eller forstuvning af muskler og ledbånd i nakken. Et piskesmæld kan altså forstås som en forstuvning af nakken. Piskesmæld opstår typisk i forbindelse med trafikuheld, hvor man påkøres bagfra eller fra siden, hvorefter nakken kraftfuldt strækkes(2,3). På figur 1 ses et eksempel hvor personen påkøres bagfra. Her kan det ses hvordan hovedet først strækkes bagover idet bilen bliver, ramt og derefter roterer fremover.

Figur 1. Skadesmekanisme for piskesmæld

Piskesmæld inddeles i 4 grader afhængigt af hvor stærke symptomer man har:

  1. Smerter, stivhed eller ømhed i nakken.
  2. Smerter, stivhed eller ømhed i nakken. Nedsat bevægelighed i nakken og specifikke ømme punkter.
  3. Smerter, stivhed eller ømhed i nakken.  Svækkede eller ophævede senereflekser, lammelser og nedsat følsomhed.
  4. Smerter fra nakken og symptomer der kan indikere knoglebrud eller forskydning af nakkehvirvler(5).

 

Mange uklarheder omkring piskesmæld
Selvom piskesmæld er et stort problem, er der stadig mange uklarheder omkring diagnosen.
Hvilke faktorer bidrager til at smerterne og symptomerne kan blive længerevarende/kroniske? Hvilken specifik behandling der virker bedst?

Vi vil med baggrund i den tilgængelige litteratur give vores bedste bud på hvorfor smerterne efter et piskesmæld bliver kroniske, og komme med praktiske guidelines til din genoptræning.

Hvorfor bliver smerterne kroniske?

Når et piskesmæld blot er en forstuvning af nakken, hvorfor bliver det så invaliderende?

Dette spørgsmål har forskere længe forsøgt at svare på. Man har derfor undersøgt mange mennesker som har fået et piskesmæld, fulgt dem, set hvordan de klarer sig, og undersøgt om man kan finde nogle kendetegn ved de personer, der udvikler kroniske symptomer efter et piskesmæld. Man fandt følgende (6):

Faktorer som bidrager til et længere symptomforløb

1. Akut smerte og funktionsnedsættelse efter biluheld
2. Overfølsomhed overfor kulde efter biluheld
3. Angst efter biluheld
4. Katastroficering efter biluheld
5. Kompensation og lovmæssigheder
6. Tidlig brug af sundhedsvæsenet

1. Akut smerte og funktionsnedsættelse efter biluheld
De personer der oplevede den største smerte og det største funktionstab efter biluheldet, har større sandsynlighed for at udvikle længerevarende symptomer. Personer med grad 1 og 2 kommer sig altså hurtigere end personer med grad 3 og 4.

2. Overfølsomhed overfor kulde efter biluheld
Efter et biluheld øges følsomheden overfor kulde omkring nakken, men man ser, overraskende nok, også at denne overfølsomhed også bredes til andre steder på kroppen. Dette tyder på at nervesystemet, som helhed, efter et piskesmæld er blevet mere følsomt, hvilket adskiller sig fra andre typer nakkesmerter(7,8).

3. Angst efter biluheld
De personer der viser flest tegn på angst efter en trafikulykke ser ud til at have et længere genoptræningsforløb. Det viser sig, at flere efter en trafikulykke kan udvikle tegn på posttraumatisk stresssyndrom (PTSD) og symptomerne fra PTSD har en stærk sammenhæng til ens symptomer fra piskesmæld (9,10,11).

4. Katastroficering efter biluheld
Personer der udviser større frygt for smerterne de oplever, har ligeledes større risiko for at have symptomerne i længere tid.

5. Kompensation og lovmæssigheder
Langstrakte forsikringssager, hvor man ikke ved om man modtager kompensation eller ej, ser ud til at være sammenhængende med længerevarende symptomer. Det er dog omdiskuteret, hvorvidt langstrakte forsikringssager forårsager de længerevarende symptomer (10).

6. Tidlig brug af sundhedsvæsenet
Personer der bruger sundhedsvæsenet tidligt efter deres ulykke, ser også ud til at få et længere genoptræningsforløb. Dermed ikke sagt, at man ikke må søge kompensation eller opsøge sundhedsvæsenet. Det studiet fortæller er, at disse ting optræder samtidig, men ikke at de nødvendigvis hænger sammen.

Faktorer som ikke har sammenhæng til et længere symptomforløb

1. Resultat på MR-skanning eller røntgen efter biluheld
2. Nedsat motorisk kontrol
3. Kollisionsfaktorer

1. Resultat på MR-skanning eller røntgen efter biluheld
Der er dårlig, eller ingen, sammenhæng mellem forandringer i nakken og hvem der udvikler længerevarende/kroniske symptomer efter piskesmæld.

2. Nedsat motorisk kontrol
Efter et trafikuheld ser man et anderledes aktiveringsmønster omkring nakkens muskler og en ringere kontrol over nakken. Dog er graden af disse ikke forbundet med et længere genoptræningsforløb.

3. Kollisionsfaktorer
Eksempelvis påkørselsretning, brug af sele eller nakkepude, plads i bilen eller farten ved sammenstød viser en dårlig sammenhæng med hvem der udvikler længerevarende symptomer efter et biluheld(10,12).

Psykologiske faktorer har bedre sammenhæng med kronisk piskesmæld end fysiske faktorer

Konklusionen er altså at ens symptomer, samt flere psykologiske faktorer hænger bedre sammen med symptomerne forbundet med kronisk piskesmæld, sammenlignet med fysiske faktorer som skanninger, nedsat motorisk kontrol og hvordan trafikuheldet sker.

Dette betyder med andre ord at man kan være involveret i et trafikuheld med lav fart, men stadigvæk få længerevarende symptomer. Det er også muligt at være involveret i et voldsomt trafikuheld med høj fart uden at man behøver at få længerevarende symptomer.


Hvad med skanninger?
Det kan virke overraskende at resultaterne fra skanninger ikke ser ud til at forklare hvor længe symptomerne varer ved. Et opsamlingsstudie fra 2019(13), der samler op på i alt 31 studier, finder ingen forskel på MR-skanninger hos personer med og uden smerter i nakken.

Du kan have fremskreden slidgigt i nakken og være smertefri
Et andet studie der følger patienter over 20 år beskriver også, at udviklingen i resultaterne på MR-skanninger, hos patienter med længerevarende symptomer fra piskesmæld, ikke stemmer overens med hvilke patienter der har det værst. De kan altså have fremskreden slidgigt uden at mærke det og det er helt fint (14).

Skanninger udelukker alvorligere skader
Netdoktor og Min.Medicin skriver også, at et piskesmæld ikke kan diagnosticeres på skanninger, såsom MR- og CT-skanninger, da man ikke kan se nogen skade på dem. Røntgen og skanninger kan i stedet bruges til at udelukke alvorligere skader som fx. knoglebrud. Det er ikke ensbetydende med at der ikke er sket en skade. Men det kan være at skaden er så lille, at den ikke kan ses på disse skanninger. 

Man kan dog ikke sige at der ikke er en sammenhæng mellem en skade på nakken og de symptomer man oplever på længere sigt, da der mangler flere studier af høj kvalitet. Dog tyder størstedelen af forskningen på området på, at vi bør kigge mere på de psykologiske faktorer når vi kigger på risikofaktorer for længerevarende smerter. 

Vil du helst have en forstuvet nakke eller et piskesmæld?
Husker du dette spørgsmål fra starten af artiklen? De fleste vil formentlig helst have en forstuvet nakke, men hvorfor? Måske fordi piskesmæld er en diagnose vi som samfund er blevet bange for. Det er vores oplevelse, at mange går med en forforståelse om, at et piskesmæld ikke lige er noget man kommer sig over og at man lige så godt kan ansøge om førtidspension hvis man får stillet diagnosen(15). I tråd med hvad man ser i andre studier (6), har angst og katastroficering stor betydning for hvor godt man kommer sig efter et piskesmæld.

Kultur og piskesmæld

Der er studier som indikerer, at der forskel på hvor mange der udvikler kroniske symptomer fra land til land(16,17,18).

Et studie fra Grækenland(19) viser, at ud af 180 personer forsvandt alle symptomer forbundet med et piskesmæld inden for 6 måneder.

Canadiere har ondt i længere tid end litauere
Et studie fra Litauen(
20) viste at 35% af forsøgets deltagere oplevede nakkesmerter og hovedpine kort tid efter et piskesmæld, men at ingen udviklede længerevarende symptomer. Forfatterne til disse studier mener at den hurtigere vej tilbage skyldes, at man i lande som f.eks. Litauen ikke kan forvente en økonomisk erstatning og at der ligeledes i Litauen ikke er samme negative forventninger til diagnosen piskesmæld som der f.eks. er i Canada, hvor 35% stadig oplever symptomer på piskesmæld 6-12 måneder efter ulykken(21). Dog er disse forklaringer meget omdiskuterede(22).

Hver 4. dansker lever med kroniske smerter
Der er både studier som finder en sammenhæng mellem øget økonomisk støtte og længerevarende symptomer, og studier der ikke gør(23,24,25,26). At der er forskel mellem lande i mængden er kroniske smerter stemmer godt overens med et nyere studier, der viser at 9% i Singapore(27) generelt døjer med kroniske smerter mens tallet i Australien er oppe på 20% (28).

I Danmark i 2019 opgjorde Sundhedsstyrelsen at 25% af den danske befolkning lever med kroniske smerter(29).

Demolition derby

Et spændende studie fra 2005(30) undersøgte symptomer på piskesmæld hos demolition derby-kørere. Demolition derby er en sport hvor man, ofte i gamle biler fra 1980 og 1990 i en arena, kører ind i hinanden med det formål at ødelægge konkurrenternes bil så meget så den ikke kan køre længere. Den sidst kørende bil bliver altså kåret til vinder.

1632 kollisioner i løbet af karrieren, men få smerter
Her viser en spørgeskemaundersøgelse at en gennemsnitlig kører er involveret i 1632 kollisioner i deres karriere og at 55% er påkørsler bagfra. Derbykørerne rapporterer at symptomerne i nakken efter en kollision, i gennemsnit, gik væk af sig selv på under 3 uger og de oplevede symptomerne som værende milde.

Forventeligt at blive påkørt
Yderligere var det kun 8% af kørende, som rapporterede kroniske nakkesmerter fra sporten sammenlignet me
d op til 50% hos normale mennesker der kun er med i én kollision(12,31)Forfatterne til studiet skriver at det kan skyldes, at derbykørerne har en forventning om at blive påkørt og er helt okay med at det kommer til at ske, og at de ikke kan få økonomisk erstatning for at blive påkørt, hvilket kan påvirke ens smerter og varigheden af ens symptomer.

Nocebo og trafikuheld

Et interessant studie fra 2001(32) undersøgte om man kunne skabe symptomer på piskesmæld, men uden et trafikuheld. Her prøvede man at snyde forsøgspersoner til at tro at de var blevet kørt ind i bagfra, hvorefter man målte deres nakkesmerter.

Snyde-kollision gav nakkesmerter
Forsøget foregik således, at forsøgspersonerne skulle sidde i en stillestående bil mens en bil kom kørende mod dem bagfra. De kunne høre bilen, men ikke se den. De kunne høre bilen bremse, og hørte derefter et brag hvorefter deres egen bil kørte fremad.

Sandheden var dog at bilen bremsede inden kollisionen og at lyden fra sammenstødet kom fra en tung metal plade der blev tabt og det eneste der satte deres egen bil i gang var en lille nedkørselsrampe på 6 cm på deres bagdæk.

Ingen skade, men stadig smerter og symptomer
Dette gav en minimal fart og G-påvirkning (svarende til 0,03g, hvilket er 4-5 gange mindre end når man fra stående begynder at gå), men alligevel rapporterede ca. 20% af forsøgsdeltagerne symptomer på piskesmæld 3 dage efter forsøget.

Her er sandsynligheden for at pådrage sig en skade på nakken så godt som umuligt (ellers skulle vi passe på med gå), men alligevel fik 20% symptomer på piskesmæld. Dette er et klart eksempel på at bl.a. vores smerter kan påvirkes af meget mere end skade.

Når man skal skal overføre disse resultater til den virkelige verden skal det dog tages med, at det formentlig har påvirket forsøgspersonerne at de viste at de skulle køres ind i, hvilket man sjældent forventer i den virkelige verden, og måske denne forventning har forstærket forsøgsdeltagernes symptomer. Forsøget viser altså at man godt kan opleve symptomerne fra et piskesmæld uden en skade.

Dine tanker former din virkelighed

Piskesmæld er altså en smerteproblematik som kan påvirkes af en lang række faktorer, som f.eks. skaden ved ulykken, vores kultur, egne overbevisninger om skaden m.m. Dog er det i mange tilfælde svært at finde en vævsskade, selv lige efter ulykken. Dette betyder dog ikke at der ikke kan være en skade på nakken, men at denne i hvert fald er så lille at den er svær at se på skanninger.

Jo længere tid symptomer varer, des svagere forbindelse til vævsskade
Kroppen er enormt god til at hele skader. Får du en rift i fingeren, heler den på få dage og vrider du rundt på anklen kan du være gående igen uden problemer på under 2 uger.

Jo længere symptomerne varer, desto mindre vil man tilskrive dem en skade i forbindelse med ulykken. Det kan du læse mere om i vores artikel Hvad er smerte. Ved piskesmæld vil det derfor i højere grad handle om de akutte smerter efter ulykken, frygten for smerten, ens tanker om skaden og forventninger for fremtiden (6,12).

Frygt og lave forventninger hæmmer din bedring 
Når frygt for skaden, frygt for bevægelse og forventninger til ens bedring hænger godt sammen med hvor hurtigt man kommer sig, bør man overveje om man selv er unødigt bange for bevægelse
. Er man eksempelvis bange for at man har en svag nakke, at der er noget lægerne har overset, eller at nakken går i stykker hvis man bevæger og belaster den, så er det vigtigt at få snakket med en sundhedsprofessionel om dette, da disse opfattelser efter al sandsynlighed ikke er sande og risikerer at hæmme din bedring.

Inaktivitet er en uholdbar og kontraproduktiv løsning
Lad os eksempelvis tage overbevisningen om, at man har en svag nakke og derfor konstant beskytter den og undgår at bevæge den.
Problemet her er, at inaktivitet kan være en god kortsigtet løsning efter skaden, men på længere sigt vil det afskære én for mange aktiviteter og ens muligheder for bevægelse vil indskrænkes. Vores krop behøver netop belastning for at bibeholde dens funktion. Undgår vi at bruge den, kan vi over tid lave mindre og mindre, hvilket kan lede til en ond spiral, hvor man siger nej til flere og flere ting. Hvis man er overbevist om at man har en svag nakke, hvad vil behandlingen så være, for at få en stærk nakke? Det vil netop være at gradvist belaste nakken mere og mere så den over tid bliver stærkere.

Intet varer for evigt – din krop tilpasser sig konstant
Tænker man at ens smerter ikke kan blive bedre, kan det være godt at få et opdateret syn på smerter, da ingenting i denne verden varer for evigt.
Hvor mange kender du, som er kronisk lykkelige? Kronisk unge? Eller kronisk sure? Intet er statisk og vores nervesystem, som står bag dine symptomer, er det bestemt heller ikke.

Dit nervesystem kan blive overbeskyttende
Nervesystemet er foranderligt hele livet igennem. Det ændrer og tilpasser sig konstant. Har man haft smerter i længere tid kan vores nervesystem godt ‘vænne’ sig til at blive overbeskyttende, men det betyder ikke, at det ikke kan aflæres. Dette kan sammenlignes med at man har fået en fobi for højder fordi man, gang på gang, har haft dårlige oplevelser med højder. Man er altså blevet bange for helt ufarlige situationer, hvilket er en anden måde nervesystemet kan blive overbeskyttende. Her findes mange eksempler på folk, der aflærer fobier som f.eks. højdeskræk ved gradvist at udfordre deres comfort zone.

Smerter er aldrig uvirkelige eller din egen skyld
At smerterne, i mindre grad, skyldes en skade når smerterne har varet i mere end 3-6 måneder betyder ikke at de er uvirkelige eller at det er noget man bilder sig ind. Det er heller ikke din egen skyld, men det betyder blot at vores nervesystem er blevet overbeskyttende, selvom skaden er helet og disse smerter kan være lige så begrænsende.

Hvad er smerte egentlig, og hvordan bliver nervesystemet overbeskyttende?
Du kan læse mere om hvordan smerter fungerer og hvordan de kan blive overbeskyttende på vores artikel Hvad er smerte eller Smertefysiologi
Vil du læse mere om behandlingen af kroniske smerter kan du læse mere her om Opdateret behandling.

Guide til genoptræning

Langt størstedelen af piskesmæld involverer ikke brud eller neurologiske udfald, hvorfor man ikke behøver operationer. Det betyder dog ikke, at man ikke bør gå til læge og få tjekket om der er sket noget alvorligt. Har man udelukket alvorlige tilstande hos en læge kan man påbegynde sin genoptræning. De nedenstående guidelines henvender sig altså til personer med piskesmæld af grad 1-3.

De kliniske guidelines for piskesmæld
Her anbefaler både kliniske guidelines og store opsamlingsundersøgelser at man bruger patientuddannelse og træning som primære behandlingsformer i behandlingen af såvel akutte som kroniske smerter forbundet med piskesmæld (10,33,34,35).

De nyeste generelle anbefalinger lyder altså på at man bl.a. skal:

  • Holde sig aktiv og genoptage hverdagsaktiviteter så snart det er muligt, da det gavner din bedring
  • Anerkende at symptomer som f.eks. nakkestivhed og smerter er helt naturligt efter et piskesmæld
  • Holde humøret højt ved fokus på de gradvise forbedringer i en funktion
  • Undgå så vidt muligt at bruge halskrave, da længerevarende brug ser ud til at forlænge din genoptræningsproces (10,36)


Patientuddannelse

Patientuddannelsen kan indeholde flere elementer og har i høj grad til formål, at give dig tryghed ved at skabe overblik over din situation og hvad du selv kan gøre. 

  • Hold dig aktiv
    Her anbefales det, så vidt dine symptomer tillader det, at det er godt at holde sig aktiv og genoptage dagligdagsaktiviteter.
 
  • Forståelse af årsagerne til smerten
    Det anbefales at du får en forståelse af årsagen til dine smerter, hvilket du har fået et generelt indblik i her i artiklen.
 
  • Hvordan ser din prognose ud?
    Få et realistisk bud på hvor lang tid dine symptomer vil vare ved og hvornår du kan forvente at komme tilbage. Heldigvis ser man at størstedelen af dem der får piskesmæld kommer sig fuldt igen.

  • Handlingsstrategier og adressering af begrænsende overbevisninger
    Er man bange for sine smerter, eller presser man sig selv for hårdt, vil en snak med en fagprofessionel kunne give dig bedre muligheder for selv at behandle og håndtere dine symptomer.
 
  • Smerteundervisning
    Effekten af smerteundervisning er ikke undersøgt for piskesmæld, men da det anbefales til behandling af andre smerteproblematikker, anbefaler vi også at man lærer om smerter, så man bedre forstår sin smerte og dermed nemmere kan navigere i sin nuværende og fremtidige smerteproblematikker (10,33,34,35,36,37).


Træning

En lang række genoptræningsformer som bevægelighedstræning af nakken, styrketræning af musklerne omkring nakken og skuldrene, Yoga, Qi Gong har vist positive effekter på både akutte og kroniske symptomer fra piskesmæld. Det ser ikke ud til at der er en genoptræningsform, der virker bedst for alle(38,39). Man kan derfor med fordel finde en type træning som man er motiveret for, som kan passe ind i hverdagen og som man føler hjælper på ens symptomer.  

Det vigtigste er gradvist at øge træningsmængde- og intensitet
Det vigtigste bliver, efter vores mening, at sørge for at finde en mængde af træning/bevægelse som ikke forværrer ens symptomer for meget og at man derfra gradvist øger mængden og intensiteten af træningen/bevægelsen
. Det ser altså ikke ud til at der er en specifik øvelse eller program som virker bedst for alle. Dette giver dig en større frihed, men det kan også gøre tingene uoverskuelige.

Patientuddannelse og træning har bedst videnskabeligt belæg
Flere oplever ikke den store effekt af det genoptræningsprogram de har været igennem, hvilket stemmer godt overens med litteraturen, som beskriver at piskesmæld ikke ser ud til at blive hjulpet lige så meget af træning som kroniske rygsmerter, selv om det, sammen med patientuddannelse, er det der er bedst belæg for at gøre(40).

Dette kan være fordi smerterne forbundet med piskesmæld er meget komplekse og involverer en lang række psykologiske og sociale faktorer. I vores artikler kan du lære mere om smertens kompleksitet og moderne smertebehandling.

Følg din fremgang
For ikke at miste modet med sin genoptræning er det derfor vigtigt at man ser fremgang. Hvis man ikke oplever en fremgang bør man ændre strategi.

Du kan med fordel benytte nedenstående punkter på din “genoptræningsrejse”.

1. Planlæg og følg din fremgang
  • Udform en trænings/aktivitetsplan der gradvist øger mængden af aktivitet og/eller belastningen.
  • Følg op på din fremgang. Eventuelt hver 14. dag eller hver måned kan du følge udviklingen i dit funktionsniveau. 
2. Det må gerne gøre lidt ondt, når du træner
  • Det må gerne gøre ondt når du træner så længe du føler dig tryg og OK med smerterne og at du har en fornemmelse af at smerterne falder til niveauet før træning i løbet af 24-48 timer.
  • Du kan spørge dig selv om du føler dig OK nu og OK senere.
3. Træn efter dagsform – hold dig i gang, men acceptér dårlige dage!
  • Acceptér at alle dage ikke er lige gode. Selvom du har ondt så kan du heldigvis stadig træne. Du kan enten modificere aktiviteten ved f.eks. at nedsætte intensiteten og/eller varigheden den pågældende dag eller lave en anden aktivitet.
 

Det kan dog også anbefales at lave specifikke nakkeøvelser. Vi har derfor herunder givet flere eksempler på øvelser man kan afprøve.

Øvelserne går fra nemmest til sværest.

(1): The National Institute of Public H: Folkesundhedsrapporten, 2007 (engl: Public Health Report, Denmark, 2007). 2007, s.112.

(2): Whiplash kommisionen och Svenska Lkl: Diagnostik och tidigt omh „ndertagande av whiplashskador (engl: Diagnostics and early treatment of Whiplash Injuries). Sandviken: Sandvikens tryckeri; 2005

(3): https://min.medicin.dk/Sygdomme/Sygdom/215

(4):  https://www.netdoktor.dk/sygdomme/musklerledogknogler/whiplash.html

(5):https://www.sira.nsw.gov.au/resources-library/motor-accident-resources/publications/for-professionals/whiplash-resources/classifying-injury-severity

(6): Sarrami, P., Armstrong, E., Naylor, J. M., & Harris, I. A. (2016). Factors predicting outcome in whiplash injury: a systematic meta-review of prognostic factors. Journal of Orthopaedics and Traumatology

(7): Sterling, M., Jull, G., Vicenzino, B., & Kenardy, J. (2003). Sensory hypersensitivity occurs soon after whiplash injury and is associated with poor recovery. Pain, 104(3), 509–517. doi:10.1016/s0304-3959(03)00078-2 

(8): Chien, A., & Sterling, M. (2010). Sensory hypoaesthesia is a feature of chronic whiplash but not chronic idiopathic neck pain. Manual Therapy, 15(1), 48–53. doi:10.1016/j.math.2009.05.012 

(9): Andersen, T. E., Elklit, A., & Vase, L. (2011). The relationship between chronic whiplash-associated disorder and post-traumatic stress: attachment-anxiety may be a vulnerability factor. European Journal of Psychotraumatology, 

(10): State Government Insurance Regulatory Authority (SIRA) of NSW. Guidelines for the 571 management of acute whiplash-associated disorders – for health professionals. SIRA. 572 2014;www.maa.nsw.gov.au.

(11): Buitenhuis, J., Jaspers, J. P. C., & Fidler, V. (2006). Can Kinesiophobia Predict the Duration of Neck Symptoms in Acute Whiplash? The Clinical Journal of Pain,

(12):  Carroll LJ, Holm LW, Hogg-Johnson S, Cote P, Cassidy JD, Haldeman S et al (2008) Course and prognostic factors for neck pain in whiplash-associated disorders (WAD): results of the Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine 33(4 Suppl):S83–S92

(13):  Farrell, Scott F.Smith, Ashley D.Hancock, Mark J.Webb, Alexandra L.Sterling, MicheleCervical spine findings on MRI in people with neck pain compared with pain-free controls: A systematic review and meta-analysis (2019). 

(14): Daimon, K., Fujiwara, H., Nishiwaki, Y., Okada, E., Nojiri, K., Shimizu, K., … Watanabe, K. (2018). A 20-year prospective longitudinal MRI study on cervical spine after whiplash injury: Follow-up of a cross-sectional study. Journal of Orthopaedic Science.

(15): Bostick, G. P., Ferrari, R., Carroll, L. J., Russell, A. S., Buchbinder, R., Krawciw, D., & Gross, D. P. (2009). A population-based survey of beliefs about neck pain from whiplash injury, work-related neck pain, and work-related upper extremity pain. European Journal of Pain, 13(3),

(16): Obelieniene D, Bovim G, Schrader H, et al. Headache after whiplash: a historical cohort study outside the medico-legal context. Cephalalgia 1998;18:559-64. 26. 

(17): Obelieniene D, Schrader H, Bovim G, Miseviciene I, Sand T. Pain after whiplash: a prospective controlled inception cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66: 279-83.

(18): Ferrari R, Schrader H, Obelieniene D. Prevalence of temporomandibular disorders associated with whiplash injury in Lithuania. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87:653-7. 27.

(19) Partheni M., Constantoyannis C., Ferrari R., Nikiforidis G., Voulgaris S., Papadakis N. A prospective cohort study of the outcome of acute whiplash injury in Greece. Clin Exp Rheumatol. 2000;18:67–70

(20): Schrader, H., Bovim, G., Sand, T., Obelieniene, D., Siurkiene, D., Mickevičiene, D., & Misevičiene, I. (1996). Natural evolution of late whiplash syndrome outside the medicolegal context. The Lancet, 347(9010), 1207–1211. 

(21): Brison, R. J., Hartling, L., & Pickett, W. (2000). A Prospective Study of Acceleration-Extension Injuries Following Rear-End Motor Vehicle Collisions. Journal of Musculoskeletal Pain,

(22): Haneline, M. T. (2009). The notion of a “whiplash culture”: a review of the evidence. Journal of Chiropractic Medicine, 8(3), 119–124. doi:10.1016/j.jcm.2009.04.001

(23): Cassidy, J. D., Carroll, L. J., Côté, P., Lemstra, M., Berglund, A., & Nygren, Å. (2000). Effect of Eliminating Compensation for Pain and Suffering on the Outcome of Insurance Claims for Whiplash Injury. New England Journal of Medicine, 342(16), 1179–1186.

(24): Sterling, M., G. Jull, and J. Kenardy, Physical and psychological factors maintain long-term predictive capacity post-whiplash injury. Pain, 2006. 122(1-2): p. 102-108.

(25): Gun, R.T., O.L. Osti, A. O’Riordan, F. Mpelasoka, C.G.M. Eckerwall, and J.F. Smyth, Risk factors for prolonged disability after whiplash injury: A prospective study. Spine, 2005. 30(4): p. 386-391.

(26): Atherton, K., N.J. Wiles, F.E. Lecky, S.J. Hawes, A. J. Silman, G.J. Macfarlane, and G.T. Jones, Predictors of persistent neck pain after whiplash injury. Emergency Medicine Journal, 2006. 23(3): p. 195-201.

(27): Yeo SN. Pain prevalence in Singapore. Annals of the Academy of Medicine, Singapore 2009; 38: 937–42.

(28): Henderson JV, Harrison CM, Britt HC, Bayram CF, Miller GC. Prevalence, causes, severity, impact, and management of chronic pain in Australian general practice patients. Pain Medicine 2013; 14: 1346–61

(29): https://www.sst.dk/da/viden/laegemidler/smerte

(30): Simotas, A. C., & Shen, T. (2005). Neck pain in demolition derby drivers. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 86(4), 693–696. doi:10.1016/j.apmr.2004.11.003 

(31): Rebbeck T, Sindhusake D, Cameron ID, Rubin G, Feyer AM, Walsh J, Gold M, Schofield WN. A prospective study of health outcomes following whiplash associated disorders in an Australian population. Injury Prevention 2006; 12: 93–98

(32): Castro, W. H. M., Meyer, S. J., Becke, M. E. R., Nentwig, C. G., Hein, M. F., Ercan, B. I., Du Chesne, A. E. (2001). No stress – no whiplash International Journal of Legal Medicine, 114(6), 316–322. 

(33): Bekkering G, Hendriks H, Lanser K, Oostendorp R, Scholten-Peeters G, Verhagen A, van der Windt D. Clinical practise guideline for physical therapy in patients with 426 whiplash- assocated disorders. Royal Dutch Society for Physiotherapy KNFC. 2003;

(34): Moore A, Jackson A, Jordan J, et al. Clinical guidelines for the physiotherapy management of whiplash associated disorder. The Chartered Society of Physiotherapy.,2005;

(35): Rushton A, Wright C, Heneghan N, G E, Calvert M, Freemantle N. Physiotherapy rehabilitation for whiplash associated disorder II: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ Open. 2011;47:561-568.

(36):  Côté, P., Wong, J. J., Sutton, D., Shearer, H. M., Mior, S., Randhawa, K., … Salhany, R. (2016). Management of neck pain and associated disorders: A clinical practice guideline from the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. European Spine Journal, 25(7), 2000–2022.

(37): Rebbeck, T. (2017). The Role of Exercise and Patient Education in the Noninvasive Management of Whiplash. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy

(4): Pearce J (1989) Whiplash injury: a reappraisal. J Neurol Neurosurg Psychiatry 52(12):1329–133

(38): Southerst, D., Nordin, M. C., Côté, P., Shearer, H. M., Varatharajan, S., Yu, H., … Taylor-Vaisey, A. L. (2016). Is exercise effective for the management of neck pain and associated disorders or whiplash-associated disorders? A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration

(39): Yu H, Côté P, Southerst D, et al. Does structured patient education improve the recovery and clinical outcomes of patients with neck pain? A systematic review from the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration

(40): Griffin, A., Leaver, A., & Moloney, N. (2017). General Exercise Does Not Improve Long-Term Pain and Disability in Individuals With Whiplash-Associated Disorders: A Systematic Review.