'Knæk' som behandling: Vidundermiddel eller midlertidig løsning? - Smerteklinik

Smertefribevægelse

'Knæk' som behandling

Vidundermiddel eller midlertidig løsning?

'Knæk' som behandling​

Vidundermiddel eller midlertidig løsning?

Ultra kort

Manipulation er en behandlingsteknik, som bl.a. kiropraktorer, fysioterapeuter og osteopater bruger til at behandle smerter forskellige steder i kroppen.

Tidligere har man forklaret behandlingseffekten ud fra en gammel, biomekanisk forståelse, hvor noget skulle 'sættes på plads’. Det har vist sig ikke at være tilfældet. I dag forklares effekten i stedet ud fra et kompleks samspil mellem biomekaniske og neurofysiologiske faktorer.

Døjer du med kroniske smerter, findes der andre behandlingstiltag end f.eks. manipulation, som i højere grad gør dig til en aktiv medspiller i din genoptræning. På den måde kan du med tiden blive din egen behandler.

Hvad er manipulationer?

En manipulation er en teknik, hvor en behandler, med én bevægelse af høj fart og kraft, manipulerer leddet, og ofte fremkalder en knæk-lyd.

Det kan måske lyde voldsomt, men intet tyder på, at manipulationer generelt er skadelige (2).

Manipulation af ryggen
Manipulation af rygsøjlen.

Manipulationer af ryggen er bare én af de teknikker som kiropraktorer og andre manuelle behandlere benytter sig af.

Kiropraktorer, osteopater og fysioterapeuter er de behandlere, som oftest foretager manipulationer af ryggen (1).

På trods af at mange gør brug af manuel behandling bl.a. i form af manipulation, har systematiske gennemgange af undersøgelser på området dog svært ved at vise en stor effekt af disse type behandlinger.

Ofte finder undersøgelserne kun en lille eller moderat effekt, og i andre tilfælde finder de ingen effekt af behandlingen (3).

Det tyder generelt på, at behandlingseffekten varierer meget fra person til person (3).

Hvordan kan det mon være, at effekten kan variere så meget?

Og hvilke mekanismer mener man i dag ligger til grund for effekten af manipulation?

Hvordan fungerer det?

Den gamle forklaringsmodel

Mange behandlere forklarer primært smerter ud fra en biomekanisk tankegang, f.eks. at noget i kroppen sidder forkert/skævt, at man har en dårlig holdning eller at man arbejder/løfter forkert.

Ved at påføre kroppen et ’knæk’ gennem en manipulation, påstår behandleren at kunne sætte disse skævheder på plads igen, løsne spændinger i musklerne, rette den dårlige holdning, osv. (4).

Den gamle forklaringsmodel baserer sig på kroppens måde at bevæge sig på, og at strukturer kan sidde forkert eller skævt.

Problemet er bare, at den samlede videnskabelige evidens ikke understøtter, at behandlingen virker, fordi noget bliver sat på plads (5).

Der findes en stor mængde forskning på området, og denne konklusion er ret klar. Det ser altså ikke ud til, at behandleren kan sætte noget på plads. Og sandsynligvis har det slet ikke siddet forkert til at starte med.

“The teaching of vertebral subluxation [...] that claims that it is the cause of disease is unsupported by evidence."

- Marcon, Murdoch og Caulfield, 2019 (5)

Lad os tage et eksempel hvor denne forklaringsmodel ikke holder stik.

En gruppe forskere satte sig for at undersøge forklaringsmodellen gennem at teste to forskellige manipulationer af rygraden. Alle forsøgspersonerne havde smerter i lænden.

Gruppe 1 blev manipuleret i lænderyggen, der hvor de havde ondt. Gruppe 2 blev manipuleret i den øvre del af ryggen, hvor de ikke oplevede smerter.

Begge grupper oplevede overraskende nok en forbedring på 30% af deres smerter. Der var altså ingen forskel på hvor manipulationen fandt sted (4).

Hvis noget skulle være sat på plads, hvordan kan vi så få samme smertelindrende effekt ved at lave manipulationen et helt andet sted på ryggen?

Det tyder på, at behandlingen ikke behøver at være særlig specifik. Vi kan ud fra studiet se, at selvom forsøgspersonerne blev behandlet i et område, de ikke havde ondt i, forbedrede det alligevel deres smerter.

Forskerne konkluderer derfor, at bedringen ikke udelukkende kunne skyldes selve manipulationen (4). Bedringen hos gruppe 2 kan nemlig ikke forklares ved, at noget bliver sat på plads, der hvor de har ondt, da de slet ikke blev behandlet i det område.

Der må altså være andre faktorer i spil, da mange folk som bekendt oplever bedring, efter de har fået behandling. Det kommer vi til senere.

I videoen herover fortæller kiropraktor Dr. Shawn Thistle om forskellige ældre kiropraktik-myter, bl.a. den gamle forklaringsmodel og myten om at ryggens led kan sætte sig forkert.

 

Skal det sige ‘knæk’ før behandlingen virker?

Noget som ofte følger med ved manipulationer er det karakteristiske ’knæk’ eller ’pop’.

Grunden til at man ofte hører et knæk i forbindelse med en manipulation er, som tidligere nævnt, ikke pga. at der blive sat noget på plads (6).

Knækket opstår derimod fordi der bliver frigivet noget gas i ledvæsken (16) – ligesom du kender det når nogen knækker fingre.

Manipulation af lænderyggen hos en behandler.

Grunden til at knækket ofte lyder så højt under en manipulation er bl.a. fordi man påvirker et større led med mere ledvæske, og dermed bliver der også frigivet mere gas.

Men er det overhovedet nødvendigt, at høre et knæk, for at behandlingen er effektiv?

Det satte en gruppe forskere sig for at undersøge.

De fandt ud af, at selv om patienten modtog en manipulation, der ikke fremprovokerede et knæk, så oplevede patienten alligevel forbedring af smerter (6).

Det lader altså ikke til at være nødvendigt at høre knækket, for at behandlingen virker.

Men hvis den gamle forklaringsmodel ikke holder stik, hvordan kan vi så forklare effekten af en manipulation?

Er 'knækket' nødvendigt?

Knækket man ofte hører hos en behandler, betyder ikke, at noget er blevet sat på plads. Det er blot en frigivelse af gas i ledvæsken, ligesom når man knækker fingre.

Den nye forklaringsmodel

De redskaber og metoder, som flere behandlere bruger til at finde skævheder og asymmetrier, er generelt ikke pålidelige. Og behandlingen som vælges efterfølgende, giver sjældent det ønskede resultat (3).

Ifølge den gamle, biomekaniske forklaringsmodel skulle ryghvirvlen flyttes på plads, for at tillade et større bevægelsesudslag i leddet, mindske belastningen på musklerne og dermed reducere smerten. 

Dog tyder det på at årsagen til effekten af en manuel behandling er langt mere kompleks end dette. 

I dag ser det ud til, at effekten bedre kan forklares ud fra en kombination af en biomekanisk og neurofysiologisk forklaring (4).

Efter en manipulation af rygraden kan der måles en øget smertetærskel og smertetolerance, men disse effekter varer dog sjældent ved i længere tid (4).

Det kan delvist tilskrives at hjernen selv har evnen til at producere smertestillende stoffer, hvilket du kan se mere om i videoen nedenfor.

Play Video

Selve manipulationen kan dog ikke alene forklare reduktionen i smerte. Her ser det ud til, at en række andre faktorer også spiller en vigtig rolle. 

I den forbindelse er det vigtig at tage stilling til, hvilke mekanismer der kan være på spil. Undersøger man virkningen af en hovedpinepille, er dette noget lettere, da hovedpinepiller kun har én aktiv ingrediens. Der er altså kun én mekanisme at undersøge. Når det kommer til manuel behandling, bliver det straks mere komplekst.

Her findes der ikke kun én aktiv ingrediens, men en masse faktorer, som kan have indflydelse, herunder forholdet mellem patient og behandler, miljøet behandlingen finder sted i, placeboeffekten, dine egne forventninger til behandlingen og andre kontekstuelle faktorer.

Vi må derfor antage, at der ikke kun er én specifik mekanisme, som kan forklare hvorfor manuel behandling virker (3), men en kompleks blanding af mange forskellige faktorer.

I dag ser det ud til, at effekten af manuel behandling, herunder manipulation, bedre kan forklares ud fra en kombination af biomekanik og neurofysiologi (3).

Netop dét er også en af forklaringerne på, hvorfor behandlingen virker godt for nogle personer, mens den for andre ikke virker.

Det lyder måske nyt og fremmed for dig, men måske du selv har prøvet det?

 

 

Midlertidig smertelindring

Søren henvender sig til en behandler pga. smerter i bækkenet. Søren bliver undersøgt, hvorefter behandleren fortæller ham, at hans bækken er skævt, og at han ved hjælp af manipulation kan sætte bækkenet på plads igen.

Søren oplever en midlertidig bedring af smerterne, men trods gentagne behandlinger, føler Søren ikke at det hjælper for alvor.

Vi snakker dagligt med klienter på vores klinik, hvis situation i høj grad minder om Sørens. Det kan være at du selv har smerter og kan genkende eksemplet, hvor manuel behandling har en kortvarig effekt, men ikke den ønskede, vedvarende effekt, som du søger.

Kigger vi nærmere på forskningen ser det ikke ud til, at behandlerens forklaring stemmer overens med, hvad der i virkeligheden sker.

Kan man mærke forskel med hænderne?

Det tyder på, at små bevægelser omkring bækkenet er svære at måle, selv med meget fintfølende udstyr. Derfor er det endnu sværere, og noget nær umuligt, at måle forskellene med hænderne (7).

Det er noget nær umuligt at måle bevægelser i bækkenet med hænderne (7).

Der er stor usikkerhed forbundet med mange af de målinger som bruges i praksis, og forskere fraråder derfor behandlere at bruge dem (8).

Derudover er alle menneskers bækken udformet forskelligt (9).

Derfor findes der ikke én korrekt udformning af bækkenet, og dermed bliver det endnu sværere at spå om, hvornår og om bækkenet overhovedet kan sidde forkert.

Og dertil kommer også, at bækkenet faktisk ikke ændrer stilling efter en manipulation (10, 11). Som vi tidligere har nævnt, må der altså være en række andre faktorer, som spiller ind på effekten af en manuel behandling.

Hvem har størst gavn af manipulationer?

Såfremt behandlingen virker, oplever de fleste en relativt hurtig forbedring af deres smerter. Ofte opleves denne effekt indenfor de første fire behandlinger, men får man behandling flere gange om ugen, kan der ske en større fremgang (12).

Dog vil langt de fleste med akut ondt i ryggen se en relativ hurtig forbedring af deres smerter, uanset hvilken behandling de modtager – også selvom de ingen behandling får. 

Det er til gengæld personer med kroniske rygsmerter, der bl.a. giver kiropraktorer og andre behandlere de største udfordringer (12).

Et studie viste, at behandlinger ved en kiropraktor med forskellige behandlingsmetoder, herunder manipulationer, havde en positiv effekt på både personer med akutte og kroniske smerter.

Dog var effekten væsentlig større for dem med akutte smerter. De oplevede nemlig en reduktion på 72% af deres smerter fra 6,1–1,7 på en skala fra 0-10. Dem med kroniske smerter oplevede en reduktion på 41% af deres smerter fra 5,3-3,1 (12).

Begrænsningen ved dette studie var, at antallet af, og typen af behandlinger ikke var ens for alle. Det kan derfor være svært, med sikkerhed, at sige hvad forskellen reelt set skyldes. 

Andre studier har undersøgt den længerevarende effekt af manipulation og mobilisering.

Mobilisering, som er langsomme bevægelser af et led mod og tæt på yderstilling, fungerer som modpolen til manipulationer, som bruger høj hastighed og kraft. Ved begge metoder ses en positiv effekt umiddelbart efter behandlingen og denne effekt bliver en smule bedre efter både 3 og 6 måneder (2).

Dog viser størstedelen af store undersøgelser, at der ikke er bedre effekt af manipulationer og mobilisering sammenlignet med andre behandlinger, herunder træning (2).

Manipulation og mobilisering vs. træning

Størstedelen af store undersøgelser viser, at der ikke er bedre effekt af manipulationer og mobilisering, sammenlignet med andre behandlinger herunder træning.

Ulemperne ved passiv behandling

Vores generelle oplevelse er, at hvis du udelukkende er en passiv del af behandlingen, som f.eks. ved manipulationer, mobilisering, akupunktur, osv., risikerer du i højere grad at opbygge et afhængighedsforhold til din behandler.

Bliver du udelukkende behandlet som et passivt behandlingsobjekt, står du dermed uden strategier til selv at håndtere dine smerter, og du kan derfor være tvunget til at opsøge din behandler, hver gang du får ondt.

Det kan også medføre at du får et syn på din krop som værende skrøbelig, at den ikke kan holde til meget belastning og nemt går i stykker.

Du kan risikere at blive overdrevet opmærksom på hvordan du bevæger dig, og om du bevæger dig ‘rigtigt’. Det kan skabe en ond spiral af mere bekymring, mindre bevægelse, svækkelse af kroppen og flere smerter.

Læs vores artikel  ‘Findes rigtige og forkerte bevægelser?’

En ond spiral af mere bekymring, mindre bevægelse, svækkelse og flere smerter. 'Slidt' kan erstattes med 'skrøbelig' eller at kroppens led let kan sætte sig ude af plads.

Et passivt behandlingsobjekt

Samlet set har du altså mindre indflydelse på din egen problematik, og du bliver i højere grad gjort til et passivt objekt der bliver behandlet på, fremfor at være en aktiv del af dit genoptræningsforløb.

For dig med kroniske smerter betyder det helt konkret, at du vil være i stand til at opleve en forbedring af dine smerter efter mobilisering eller manipulationer, men at bedringen nok ikke vil være vedvarende (2).

I stedet for at være afhængig af en behandler, kan du gøre dig selv mere selvstændig ved at lære mere om dine smerter og gradvist udfordre dig selv i det omfang, du er i stand til.

Du har magten til at ændre din situation og skabe en forbedring i dine smerter. Vi har lavet mange forskellige videoer og skrevet artikler, som kan hjælpe dig på vej.

Du kan bl.a. med fordel læse
‘Hvad er smerte?’
‘Derfor bør du lære om smerte’ og
‘Hvordan nervesystemets trusselsvurdering påvirker dine smerter’, så du har et fundament at gå ud fra.

Vi har også lavet et adskillige videoer om forskellige emner indenfor smerte og hvordan man kan behandle sig selv – dem kan du finde her.

I forhold til træning og bevægelse, kan vi anbefale artiklen ‘Gradvis genoptræning’, som giver dig redskaberne til at blive din egen behandler.

Opsummering

Behandlinger som indebærer manipulationer kan sagtens have en positiv effekt hos personer med kroniske smerter.

De fleste store opsamlingsstudier konkluderer, at det er svært at drage en specifik konklusion på, hvad den reelle årsag til effekten af behandlingen ved bl.a. manipulation er, fordi der er så mange faktorer i spil under en behandling (2).

Det tyder på at være summen af mange forskellige faktorer, der tilsammen udgør behandlingseffekten, og altså ikke blot at et led siger ‘knæk’.

Derudover er mange af opsamlingsstudierne af relativt lav kvalitet, hvilket også betyder at konklusionerne ikke kan være så sikre.

3 vigtige budskaber

• Manipulationer KAN hjælpe på dine smerter, men oftest kun kortvarigt.

• Smerterne bedres ikke ved, at noget bliver ’sat på plads’, men gennem et kompleks samspil mellem biomekanik og neurofysiologi.

• Du kan gøre dig selv mere selvstændig og uafhængig af behandlere ved at lære mere om dine smerter og gradvist udfordre dig selv.

  1. M. Herman et al., “Characteristics of chiropractic patients being treated for chronic low back and chronic neck pain,” J. Manipulative Physiol. Ther., vol. 41, no. 6, pp. 445–455, 2018, doi: 10.1016/j.jmpt.2018.02.001.Characteristics.
  2. I. D. Coulter et al., “Manipulation and mobilization for treating chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis,” Spine J., vol. 18, no. 5, pp. 866–879, 2018, doi: 10.1016/j.spinee.2018.01.013.Manipulation.
  3. J. E. Bialosky et al., “Unraveling the mechanisms of manual therapy: Modeling an approach,” J. Orthop. Sports Phys. Ther., vol. 48, no. 1, pp. 8–18, 2018, doi: 10.2519/jospt.2018.7476.
  4. R. F. de Oliveira, R. E. Liebano, L. da C. M. Costa, L. L. Rissato, and L. O. P. Costa, “Immediate effects of region-specific and non-region-specific spinal manipulative therapy in patients with chronic low back pain: A randomized controlled trial,” Phys. Ther., vol. 93, no. 6, pp. 748–756, 2013, doi: 10.2522/ptj.20120256.
  5. A. R. Marcon, B. Murdoch, and T. Caulfield, “The ‘subluxation’ issue: an analysis of chiropractic clinic websites,” Arch. Physiother., vol. 9, no. 1, pp. 5–11, 2019, doi: 10.1186/s40945-019-0064-5.
  6. J. E. Bialosky, M. D. Bishop, M. E. Robinson, and S. Z. George, “The Relationship of the Audible Pop to Hypoalgesia Associated With High-Velocity, Low-Amplitude Thrust Manipulation: A Secondary Analysis of an Experimental Study in Pain-Free Participants,” J. Manipulative Physiol. Ther., vol. 33, no. 2, pp. 117–124, 2010, doi: 10.1016/j.jmpt.2009.12.008.
  7. T. J. Kibsgård, O. Røise, B. Sturesson, S. M. Röhrl, and B. Stuge, “Radiosteriometric analysis of movement in the sacroiliac joint during a single-leg stance in patients with long-lasting pelvic girdle pain,” Clin. Biomech., vol. 29, no. 4, pp. 406–411, 2014, doi: 10.1016/j.clinbiomech.2014.02.002.
  8. S. P. Klerx, J. J. M. Pool, M. W. Coppieters, E. J. Mollema, and A. L. Pool-Goudzwaard, “Clinimetric properties of sacroiliac joint mobility tests: A systematic review,” Musculoskelet. Sci. Pract., vol. 48, p. 102090, 2019, doi: 10.1016/j.msksp.2019.102090.
  9. S. J. Preece, P. Willan, C. J. Nester, P. Graham-Smith, L. Herrington, and P. Bowker, “Variation in pelvic morphology may prevent the identification of anterior pelvic tilt,” J. Man. Manip. Ther., vol. 16, no. 2, pp. 113–117, 2008, doi: 10.1179/106698108790818459.
  10. T. Tullberg, S. Blomberg, B. Branth, and R. Johnsson, “Manipulation does not alter the position of the sacroiliac joint. A roentgenstereophotogrammetricanalysis,” vol. 24, no. 3, pp. 1–8, 1998.
  11. D. de F. A. de Toledo, F. B. Kochem, and J. G. Silva, “High-velocity, low-amplitude manipulation (HVLA) does not alter three-dimensional position of sacroiliac joint in healthy men: A quasi-experimental study,” J. Bodyw. Mov. Ther., vol. 24, no. 1, pp. 190–193, 2020, doi: 10.1016/j.jbmt.2019.05.020.
  12. C. K. Peterson, J. Bolton, and B. K. Humphreys, “Predictors of improvement in patients with acute and chronic low back pain undergoing chiropractic treatment,” J. Manipulative Physiol. Ther., vol. 35, no. 7, pp. 525–533, 2012, doi: 10.1016/j.jmpt.2012.06.003.
  13. C. Knecht, B. K. Humphreys, and B. Wirth, “An Observational Study on Recurrences of Low Back Pain During the First 12 Months After Chiropractic Treatment,” J. Manipulative Physiol. Ther., vol. 40, no. 6, pp. 427–433, 2017, doi: 10.1016/j.jmpt.2017.03.005.
  14. P. Y. Rodondi et al., “Primary care physicians’ attitude and reported prescribing behavior for chronic low back pain: An exploratory cross-sectional study,” PLoS One, vol. 13, no. 9, pp. 1–16, 2019, doi: 10.1371/journal.pone.0204613.
  15. Danske Regioner, “Fakta om kiropraktik 2017,” https://www.regioner.dk, 2017. https://www.regioner.dk/media/5453/faktaark-kiropraktik-2017.pdf.
  16. Kawchuk GN, Fryer J, Jaremko JL, Zeng H, Rowe L, Thompson R (2015) Real-Time Visualization of Joint Cavitation. PLoS ONE 10(4): e0119470. doi:10.1371/journal.pone.0119470
  17. Ernst E. Chiropractic: a critical evaluation. J Pain Symptom Manag. 2008;35(5):544–562. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2007.07.004