Jagten på den specifikke diagnose | Smertefribevægelse

Smertefribevægelse

Jagten på
den specifikke diagnose

Jagten på den specifikke diagnose

Ultra kort

Døjer man med kroniske eller længerevarende smerter er man typisk blevet udredt for alvorlig patologi (sygdom).

I disse tilfælde ser det ikke ud til at være vigtigt, om man bliver diagnosticeret med den helt rette diagnose, da man hellere bør lade sig guide af sine symptomer. Igennem forskningen kan vi se, at det heller ikke ser ud til at være vigtigt præcist hvad for en slags genoptræning du laver, men at det vigtigste er, at du laver noget.

Med det i baghovedet kan du med fordel vælge at genoptræne gennem aktiviteter, du synes er sjove, meningsfulde og passer med dine præferencer. Det vigtige er, at du tager udgangspunkt i dit nuværende niveau og gradvist øger sværhedsgraden.

Indhold

• Hvad kan en diagnose for kroniske smerter?
    Specifik og generel træning i forskningen
    Behøver vi en specifik diagnose?
    Volleyballspilleren Søren og førtidspensionisten Allan
• Symptomer frem for diagnose
    At træne ind i smerten
    Lad symptomerne være din guide
• Opsummering om diagnoser for kroniske smerter
• 3 vigtige ting du kan tage med dig

Play Video

Denne video og artikel er lavet i samarbejde med Jacob Beermann fra Maxer.dk.

Det kan være super frustrerende at have ondt. Derfor vil mange ofte gerne finde ud af hvad smerterne skyldes, og få stillet en diagnose, som kan forklare årsagen til smerterne. Men spørgsmålet er, om man ved kroniske smerteproblematikker kan pege på en specifik årsag til smerterne?

Vi oplever, at mange bliver holdt tilbage i deres genoptræning fordi de er bange for at begynde, før de har fået en specifik diagnose – bekymringen er helt naturligt at gøre noget forkert, som potentielt forværrer situationen.

Jagten på en specifik diagnose udspringer af en biomedicinsk forståelse af smerte.
Den biomedicinske forståelse har et 1-til-1 forhold mellem skade og smerte. Det betyder, at hvis man oplever smerte, må der altså være en specifik problemstilling/skade, som er skyld i smerterne.

 
Find og fjern fejlen

Løsningsmodellen er derfor, at vi bliver nødt til at fjerne denne specifikke problemstilling, før smerterne kan gå væk.

Mange behandlingsmodeller bygger på den biomedicinske forståelse, da det giver god logisk mening, at vi gennem at fjerne ‘fejlen’, også fjerner smerten.

Den store udfordring er bare, at vi i dag ved, at skade og smerte ikke har et 1-til-1 forhold (læs Hvad er smerte?). Det er derimod en oplevelse, hvortil der kan være mange forskellige faktorer der spiller ind.
Moderne forskning fortæller os altså, at smerte ikke kan isoleres til et biologisk fænomen, men må anskues som et bio-psyko-socialt fænomen; et fænomen hvor biologiske, psykologiske og sociale faktorer kan spille ind.  

Men hvis det er tilfældet, kan vi så overhovedet bruge en specifik diagnose?

En bio-psyko-social forståelse

Smerte kan ikke isoleres til et biologisk fænomen, og må anskues bio-psyko-socialt.

Hvad kan en diagnose for kroniske smerter?

Når man stiller en diagnose, er det altså for at finde frem til et specifikt problem, som vi kan behandle. Men hvis smerte er multifaktorielt og ikke rent biologisk, kan vi så overhovedet bruge denne tankegang?

Kigger vi på forskningen på kroniske smerter, tyder det på at specifikke interventioner ikke ser ud til at være bedre end generelle interventioner. Hvordan skal det forstås?

En operation er en specifik behandling, hvor man efter den gamle, biomedicinske forståelse forsøger at finde frem til den ‘dibbedut’, man mener er årsag til smerten. I mange forskellige forskningsstudier finder man dog, at operation ikke virker bedre end placebo-operationer, dvs. snydeoperationer, hvor man lægger et snit og lukker til igen (1,2,3,4).

Hvordan kan det være?

Smerte er som nævnt multifaktoriel, og det har også den konsekvens, at vi ikke kan pege på én bestemt faktor, og sige at det er den eneste årsag. Det kan derfor være uhyggeligt svært at bruge et scanningssvar og en tilhørende diagnose til at guide vores intervention, da det forskningsmæssigt ikke ser ud til at gøre nogen betydelig forskel.

Vi ved også, at jo længere tid dine smerter har varet, jo svagere er forbindelsen til en reel vævsskade. Kroppen har nemlig haft masser af tid til at hele, og er generelt rigtig effektiv til at gøre netop dette. 

Hvis vi retter blikket mod genoptræning, har vi tidligere været meget fokuserede på at finde frem til den specifikke diagnose, så vi kan finde frem til en specifik øvelse eller genoptræningsprotokol målrettet mod problemet. 

Et klassisk eksempel er skuldersmerter og træning af rotator-cuffen, som er en samling af stabiliserende muskler omkring skulderleddet. Teorien her er, at rotator-cuffen er for svag, og at dét er årsagen til dine skuldersmerter. Et andet klassisk er knæsmerter, hvor den dråbeformede muskel på indersiden af knæet (vastus medialis; VMO) ikke kan aktiveres ‘nok’, og derfor får du ondt i knæet. Et tredje eksempel er rygsmerte, hvor core-muskulaturen ikke er stærk eller aktiv nok, og derfor har du ondt i ryggen (hvilket er en myte, som vi har beskrevet dybdegående her). 

På baggrund af den forståelse, giver det jo god mening at jagte den specifikke diagnose, så vi kan finde frem til specifikke øvelser som kan løse problemet. Men når vi ser på forskningen, kan vi ikke se at det er gavnligt med den grad af specificitet i sin genoptræning. 

Specifik og generel træning i forskningen

Kigger vi på den specifikke diagnose, subacromial impingement i skulderen (smerte i skulderen, når man løfter armen), burde man tro, at diagnosen kunne give os en specifik intervention og dermed størst behandlingseffekt. 

I tre studier fra 2016 og 2011, kiggede man netop på om specifikke interventioner var bedre end generel styrketræning for skulderen. Man kiggede både på effekten af skulderbladsøvelser, rotator-cuff øvelser og andre stabilitetsøvelser. Men forskerne fandt ingen forskel mellem specifikke øvelser og generel træning (5,6,7).

Samme billede ser vi for kroniske rygsmerter. Her ser det heller ikke ud til, at man finder nogen forskel på forbedring af smerter ved stabilitetstræning eller coreøvelser for ryggen, udstrækning af benene, hoften og ryggen eller rask gang (8).

Og det samme ser vi også for patellofemorale smerter (knæsmerter), hvor man ikke kan finde frem til at nogen specifik intervention er mere effektiv end generelle interventioner (9).

Forskningen peger altså kraftigt på, at selvom du får en specifik diagnose ved længerevarende muskuloskeletale smerteproblematikker, så er der ikke en bedre effekt ved såkaldte “specifikke” interventioner eller øvelser.

Behøver vi en specifik diagnose?

Det taler for at du ved længerevarende smerter ikke har nogen fordel af at have en specifik diagnose for dine længerevarende smerter, da genoptræningen under alle omstændigheder vil tage udgangspunkt i dine symptomer – ikke diagnosen.

Vil du eksempelvis helst træne hvad mange oplever som specifikke, små, kedelige øvelser for din rotator-cuff, hvis du lige så godt kan lave større basisøvelser og “almindelig” træning af din skulder? Derfor bør vi i højere grad bruge symptomerne – ikke diagnosen – som guide i genoptræningen. 

Diagnosen er altså af mindre betydning, så længe alvorlig patologi (røde flag) er blevet udelukket. Derfor kan vi bruge mere tid på hver persons individuelle historie og oplevelse, og derudfra behandle smerten fra et individualiseret syn, i stedet for at udskrive en træningsskabelon med de samme gamle øvelser.

Det er specielt væsentligt, når vi tænker på to personer med samme diagnose, men med to helt forskellige genoptræningsforløb. Lad os tage et eksempel med to vidt forskellige personer, der ender med samme diagnose.  

Øvelser til kroniske smerter

Forskningen peger på, at der ikke er større effekt at hente ved specifikke øvelser fremfor generelle øvelser.

Volleyballspilleren Søren og førtidspensionisten Allan
  • Volleyballspilleren Søren har i 1 år døjet med smerter omkring senen under knæet – han tager til læge og får diagnosen springerknæ. Han bliver ved med at presse sig selv hårdt, selvom det gør ondt og hans smerter forværres kraftigt efter træning og kamp, så han i dagene efter ikke kan gå.

  • Førtidspensionisten Allan har også ondt omkring senen under knæet. Ligesom Søren tager han også til læge, og får diagnosen springerknæ. Allan går kun de absolut nødvendigste antal skridt hver dag og holder sig ellers til sofaen, fordi han er bange for at forværre smerterne.

Selv om de to personer har samme diagnose, vil de hver især have gavn af to helt forskellige behandlingstilgange. Søren bør måske overveje for en periode, at skrue ned for hans træninger, mens Allan sandsynligvis ville have gavn af at skrue op for sin aktivitet. Diagnosen afgør altså ikke behandlingen, da vi i højere grad baserer behandlingsstrategien på symptomerne og personen overfor os.

Førtidspensionisten Allan

Volleyballspilleren Søren

Forskellige behandlingstilgange

"Selv om to personer har samme diagnose, kan de hver især have gavn af to helt forskellige behandlingstilgange."

Symptomer frem for diagnose

Hvis alvorlig patologi – røde flag – er udelukket, peger forskningen på at det ikke betyder så meget hvad du specifikt laver af genoptræning, så længe du faktisk laver genoptræning, som involverer det smertefulde område.

Du er udstyret med et utroligt effektivt beskyttelsessystem – nervesystemet – som advarer dig med smerte, inden du får en skade. Og for personer med kroniske smerter kan dette system endda blive så effektivt, at det beskytter dig med smerte alt for lang tid før du skader dig selv. 

Vores anbefaling, baseret på forskning, er altså at du gerne må træne med smerter, så længe du føler dig tryg og føler at du kan tolerere dem (10). 

Du kan med fordel spørge dig selv..

To spørgsmål du kan stille dig selv..

Er jeg okay nu?
Er jeg okay senere?

Kan du svare ja til begge spørgsmål, findes der ikke en aktivitet eller bevægelse du ikke må/bør lave på nuværende tidspunkt.

  • “Er jeg okay nu?” betyder om du er bange for, at den øvelse eller aktivitet du laver vil gøre skade på dig, med den dosering du laver.
  • “Er jeg okay senere?” betyder om du er bange for at få en stor opblusning i smerter om aftenen eller dagene efter en øvelse eller aktivitet. 
At træne ind i smerten

Ved at stille dig selv disse spørgsmål, kan du være mere sikker på at du ikke kommer til at overgøre din genoptræning og derved oplever en opblusning. Samtidig er det heller ikke farligt at opleve lidt smerte, når du genoptræner – det er faktisk forventeligt, og helt i orden så længe du holder dig til de ovenstående principper.

Studier peger rent faktisk på, at der kan opnås bedre behandlingseffekt på kort sigt ved at træne ind i smerten, svarende til 4-5 på en 0-10 smerteskala, hvor 10 er den værste smerte – dog er der ingen forskel på de to strategier på lang sigt (10). 

Lad symptomerne være din guide

Symptomerne er altså en vigtigere guide i din genoptræning, end den specifikke diagnose. Det betyder, at du i højere grad bliver til eksperten, da kun DU kan mærke om dine symptomer lindres eller forværres af en given aktivitet eller bevægelse. Du behøver ikke nødvendigvis rådgivning i den helt rigtige øvelse, da den ikke findes. Du har selv svarene på hvordan det føles efterfølgende og undervejs.

Hvis du går til behandling, bør din behandlers rolle i højere grad være en vejleder, som kan hjælpe dig med at lave en overskuelig plan for din genoptræning, komme med viden samt inspiration til alternative behandlingsstrategier. Du kan læse mere om gradvis genoptræning her.

Opsummering om diagnoser for kroniske smerter

Det ser ud til, at hvis alle røde flag er udelukket, så er den specifikke diagnose for dine længerevarende smerter ikke så vigtig i forhold til at guide din genoptræning. Dine symptomer og præferencer er langt bedre til at guide dig i forhold til hvad du på nuværende tidspunkt kan, ikke kan og ønsker at kunne igen. 

Det ser også ud til, at det ikke betyder helt så meget præcist hvilken form for genoptræning du laver. Det vigtigste er, at du laver noget. Når det ikke betyder så meget hvad du laver af genoptræning, kan du med fordel vælge at lave noget, som du synes er sjovt og meningsfuldt. Husk at tag udgangspunkt i dit nuværende niveau, og gradvist øg mængde og intensitet.
Rigtig god genoptræning!

3 vigtige ting du kan tage med dig

• En specifik diagnose giver ikke nødvendigvis et bedre udgangspunkt for din genoptræning.

• Det er vigtigere at du laver genoptræning, end præcist hvad du laver.

• Lad dig guide af dit nuværende niveau, dine symptomer og præferencer. Hvad synes du er sjovt og giver mening for dig at lave?

1. Saltychev, Mikhail, Merja Eskola, & Katri Laimi. 2014. “Lumbar Fusion Compared with Conservative Treatment in Patients with Chronic Low Back Pain.” International Journal of Rehabilitation Research 37 (1): 2–8.

2. Schrøder CP, Skare Ø, Reikerås O, et alSham surgery versus labral repair or biceps tenodesis for type II SLAP lesions of the shoulder: a three-armed randomised clinical trialBritish Journal of Sports Medicine 2017;51:1759-1766

3. Moseley, J. B., O’Malley, K., Petersen, N. J., Menke, T. J., Brody, B. A., Kuykendall, D. H., … Wray, N. P. (2002). A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee. New England Journal of Medicine, 347(2), 81–88. doi:10.1056/nejmoa013259

4. Ma, J., Chen, H., Liu, A. et al. Medical exercise therapy alone versus arthroscopic partial meniscectomy followed by medical exercise therapy for degenerative meniscal tear: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Orthop Surg Res 15, 219 (2020).

5. Mulligan, Edward P. m.fl.: THE EFFECT OF AXIOSCAPULAR AND ROTATOR CUFF EXERCISE TRAINING SEQUENCE IN PATIENTS WITH SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROME: A RANDOMIZED CROSSOVER TRIAL. I: The International Journal of Sports Physical Therapy , 2016, s. 94-107 (Artikel)

6. Dilek, Banu: Efficacy of Proprioceptive Exercises in Patients with Subacromial Impingement Syndrome. I: American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 2016, s. 169-182 (Artikel)

7. Baskurt, Zeliha m.fl.: The effectiveness of scapular stabilization exercise in the patients with subacromial impingement syndrome. I: Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 2011, s. 173-179 (Artikel)

8. Suh, J. H., Kim, H., Jung, G. P., Ko, J. Y., & Ryu, J. S. (2019). The effect of lumbar stabilization and walking exercises on chronic low back pain. Medicine, 98(26), e16173.

9. Hott A, Brox JI, Pripp AH, Juel NG, Liavaag S. Patellofemoral pain: One year results of a randomized trial comparing hip exercise, knee exercise, or free activity. Scand J Med Sci Sports. 2020;30(4):741–753. doi:10.1111/sms.13613

10. B. E. Smith, P. Hendrick, T. O. Smith, M. Bateman, F. Moffatt, M. S. Rathleff, J. Selfe and P. Logan, “Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis,” The British Medical Journal, 2017.

11. Siemieniuk, Reed A C, Ian A Harris, Thomas Agoritsas, Rudolf W Poolman, Romina Brignardello-Petersen, Stijn Van de Velde, Rachelle Buchbinder, et al. 2017. “Arthroscopic Surgery for Degenerative Knee Arthritis and Meniscal Tears: A Clinical Practice Guideline.” Bmj, j1982.