ACT: Tanker, værdier og kroniske smerter | Smertefribevægelse

Smertefribevægelse

ACT: Tanker, værdier og kroniske smerter

Morten Kusk, stud. cand. scient. fysioterapi

ACT: Tanker, værdier og kroniske smerter

Morten Kusk, stud. cand. scient. fysioterapi​

Ultra kort

ACT er en form for kognitiv adfærdsterapi, som søger at “acceptere” ubehagelige følelser og oplevelser, i stedet for at kontrollere og skubbe dem væk. “Accept” er ikke at give op, men anerkendelse af ubehagelige fornemmelser og følelser.

ACT handler om at leve et liv med høj livskvalitet til trods for ubehageligheder. Ved at have nogle overordnede værdier i livet, kan disse fungere som rettesnor for de beslutninger man tager og handlinger man udfører. Alle oplever at have negative tanker. Nogle bliver så hyppige og kraftfulde, at de bliver selvopfyldende profetier. Ved at frakoble sig fra sine tanker og se dem som det de er - tanker - kan man opnå større ro og livskvalitet.

Indhold

• Hvad er ACT?
• Gør det, der giver mening for DIG
• At tilpasse sig og se fremad
• Accept er ikke at give op
• Din egen selvfortælling kan være destruktiv
• Tanker er bare tanker
• Psykologisk fleksibilitet
• Praktiske råd
• Konkrete øvelser
• Referencer

Hvad er ACT?

Acceptance and Commitment Therapy, også kaldet ACT, er en del af den 3. bølge indenfor kognitive adfærdsterapier. Behandlingsformen adskiller sig fra mange andre typer behandling, som fokuserer på at eliminere, kontrollere og flygte fra ubehagelige følelser og fornemmelser. I ACT er der en grundlæggende accept af, at livet indebærer ubehagelige følelser og fornemmelser, og at man ikke kan kontrollere disse. I stedet forsøges der at rette fokus mod indre værdier og mod de ting som kan ændres, så man kan leve et godt og meningsfuldt liv MED ubehagelige følelser og fornemmelser. ACT gør op med tankegangen om, at et perfekt og sundt liv er kendetegnet ved fraværet af ubehag.

Denne artikel tager udgangspunkt i nogle af kerneværdierne indenfor ACT og anvender disse i forhold til kroniske smerter.

Et meningsfuldt liv

Man kan leve et godt og meningsfuldt liv MED ubehagelige følelser og fornemmelser.

Introduktion

Hvis du har kroniske smerter, har du helt sikkert oplevet at have ubehagelige tanker eller kropslige fornemmelser. Katastrofering og negative tanker er ikke sjældne hos personer med smerter og kan være kilden til stor frustration og unødig lidelse. Mange kæmper en evig kamp mod de ubehagelige følelser og tanker, og strategien er ofte, at skubbe ubehagelighederne væk og tænke på noget andet. Det er svært at styre og kontrollere ens tanker. Prøv f.eks. IKKE at tænke på en lyserød elefant. Du vil opleve, at desto mere du prøver at undgå elefanten, desto mere vil den snige sig ind i dine tanker!

Det kan være, at du har svært ved at finde ud af, hvad du skal gøre, når det ubehagelige dukker op? Denne artikel giver et bud på, hvordan personer med længerevarende smerter kan håndtere ubehagelige kropslige og følelsesmæssige oplevelser.

Gør det, der giver mening for DIG

Det kan være en god ting at finde frem til hvad der er værdifuldt for dig, da værdier kan fungere som et pejlemærke, så det bliver nemmere at navigere i verden. Ved at have defineret sine værdier, har man altid noget at forholde sig til. Værdier kan ses som et kompas, der giver dig en retning at bevæge dig i. Det er ikke sikkert at det er den nemmeste retning at bevæge sig i, men du ved, at det er den retning der giver dig værdi.

Det kan ske, at du bliver slået ud af kurs af livets stormvejr. Du forsøger at holde kursen, men det er svært – måske bliver du slået ud af kurs midlertidigt? Selvom du er i krise, forsøger du stadig at følge kompasset, der viser den retning der giver mening for dig. 

Værdier er ikke nødvendigvis mål, da mål er noget man kan opnå. Værdier er snarere retninger for livet, og består af gentagne mønstre og handlinger. Værdier handler om den måde hvorpå man ser sig selv og afspejler den person man gerne vil være.

Om værdier

Værdier er retninger for livet, handlinger og mønstre, snarere end konkrete mål.

Det kan være at du gerne vil være en person der;

  • Er social, hvorfor du søger at være sammen med andre mennesker
  • Vægter ærlighed højt, hvorfor du forsøger at være så oprigtig som muligt
  • Vil være en god ven/kæreste/mor/far/søster/kollega, hvorfor du altid søger at behandle dine nærmeste med venlighed og respekt 
  • Går op i sundhed, hvorfor det er værdifuldt for dig at træne og være aktiv
  • Er god til det du laver, hvorfor du altid søger at gøre dit bedste på job, i sport eller noget helt tredje
  • Kæmper, ligegyldigt hvilke udfordringer livet kaster imod dig, hvorfor du altid møder nye udfordringer med oprejst pande

To spørgsmål

Prøv at tænke over disse spørgsmål:
Hvad er det jeg gerne vil have mit liv skal handle om?
Hvad betyder virkelig noget for mig?

Ikke alle har tænkt over hvilke værdier der skal definere deres liv. Når man skal identificere nogle værdier, bør man tage sig god tid, så processen ikke bliver forceret eller opstillet. Man kan stille sig selv disse spørgsmål;

  • Hvad er det jeg gerne vil have mit liv skal handle om?
  • Hvad betyder virkelig noget for mig?

 

Du kan også forestille dig at du sidder om mange år og kigger tilbage på dit liv. Tænk over:

  • I mit liv brugte jeg for meget tid på at bekymre mig om..
  • Jeg brugte for lidt tid på..
  • Hvis jeg kunne gå tilbage, ville jeg gøre dette anderledes..
     

Lad os sige, at det er værdifuldt for dig at være social. Man kan være social i mange sammenhænge, så man kan agere i overensstemmelse med sin værdi på mange måder. Det kan være, at dine smerter afholder dig fra at deltage i fodboldkampen. Alligevel møder du op til kampen og hepper på dine medspillere, fylder vand i flaskerne og snakker med træneren og spillerne på bænken. Du bidrager med det du kan, og agerer samtidig i overensstemmelse med din værdi om at være social, til trods for at du ikke kan deltage i spillet. 

Det kan være en god ting at have nogle overordnede værdier. Når det er sagt, kan det være en fordel at man sammen med sin behandler finder frem til nogle konkrete mål med behandlingen. 

Det kan være, at du har et ønske om at kunne deltage i en fodboldkamp igen, hvorfor dette er et af målene med din behandling. Målet bliver mere personligt, da det tager udgangspunkt i dine ønsker og behov. Det vil give mening at arbejde hen imod, da målet stemmer overens med dine værdier og er betydningsfuldt. Det kan være en god ting at fokusere på de ting man ønsker at opnå, mål eller delmål, snarere end at fokusere på smerterne. Hvis der udelukkende fokuseres på at smerterne skal forsvinde, kan dette fokus resultere i frustrationer, håbløshed og sågar større smerter (1,2).   

Dine mål

Det kan være en god idé at gøre dine mål personlige, konkrete og betydningsfulde for dig.

Ved at agere i overensstemmelse med ens værdier, vil det blive betydeligt lettere at gennemføre en behandling. Flere studier peger på, at behandlinger der arbejder værdibaseret generelt har en positiv effekt på flere parametre hos personer med kroniske smerter, herunder; smerteintensitet, livskvalitet, fysisk funktion, angst og depression (3,4).

Hvis handlingen giver mening og er værdifuld for dig, vil motivationen for handlingen øges, og dermed også vedholdenheden. Du kan læse mere om motivation her.

At tilpasse sig og se fremad

Hvis du har længerevarende smerter, kan det være en fordel at kunne tilpasse sig til situationen. Et begreb der bruges omkring dét at tilpasse sig situationer kaldes mestring. Kort sagt, handler mestring om hvordan man håndterer og agerer i bestemte situationer – især i situationer med ændrede eller begrænsende forhold. En person med god mestringsevne kan tilpasse sig ændrede betingelser og samtidig handle i overensstemmelse med sine værdier. 

Mestringsevne

“En person med god mestringsevne kan tilpasse sig ændrede betingelser og samtidig handle i overensstemmelse med sine værdier.”

Ved at opnå en god mestringsevne, vil livet ofte blive lettere og mere fornøjeligt. De negative oplevelser vil fylde mindre og det bliver lettere at fokusere på de positive og meningsfulde aspekter af livet. 

Fokus på positivitet og meningsfuldhed

Det at have en god mestringsevne gør at negative oplevelser fylder mindre og man bliver bedre til at fokusere på de positive og meningsfulde aspekter af livet.

Søren med rygsmerter

Lad os tage et eksempel med en person, Søren, som har haft ondt i ryggen i flere år. Første gang smerterne indfandt sig, var Søren både bange og bekymret. Der fløj tusinde tanker rundt i hans hoved. Hvad kan smerterne skyldes? Hvorfor går de ikke væk? Har jeg en diskusprolaps? Jeg kommer nok aldrig til at arbejde igen!

Søren søgte en masse information hos venner, familie og kollegaer, ja, nærmest alle blev spurgt til råds. Han søgte information på nettet og opsøgte flere behandlere. Til Sørens store frustration havde alle hver deres bud på, hvad der var sket med ham. Trods mange forskellige behandlinger, var smerterne der stadig. Smerterne var egentlig ikke slemme hele tiden, men i de perioder hvor de var værst, blev han indenfor i flere dage.

Han begyndte at være mindre aktiv og gøre færre af de ting, som han var glad for, da han følte, at smerterne var en forhindring. Selvom han mente, at han nok kunne være mere aktiv, ville han ikke risikere at skade ryggen og at smerterne blev værre.

En dag opsøgte Søren en behandler han havde hørt godt om. Behandleren lærte Søren, hvordan han kunne håndtere sine smerter. Han lærte ham, at han godt kunne deltage i aktiviteter uden at skade ryggen. Derudover gav det ham en indre ro at vide, at den opblusning af smerter han oplevede var midlertidig, og at hans ryg ikke var ved at gå i stykker. Næste gang smerterne steg, var han ikke nær så bekymret eller ængstelig, da han var bedre klædt på til at håndtere smerterne. Han var bedre til at acceptere smerternes tilstedeværelse og til at rette fokus mod de ting der betød noget for ham, i stedet for mod smerterne. Søren var vild med at være fysisk aktiv og så elskede han socialt samvær. Derfor brugte han meget tid på træning og på at være sammen med venner, i den periode hvor smerterne var værst. På denne måde handlede han i overensstemmelse med sine værdier og lod disse guide ham. Han havde lært at bearbejde sine smerter på en ny måde. 

Se vores video med historien om Søren

Play Video

Eksemplet er en skitsering af en person, som har en ringe mestringsevne i begyndelsen. Sørens opførsel er præget af frygt og bekymringer, samt en panikagtig søgen på hvad der er sket med ham.

Han isolerer sig selv mere og mere, da han ikke ved hvordan han ellers skal håndtere situationen. Han har nogle uhensigtsmæssige overbevisninger om hvad hans ryg kan og ikke kan. Da Søren opsøger behandleren, får han nogle redskaber og en viden, så han bedre kan håndtere sine smerter. Da smerterne stiger næste gang, er Søren bedre forberedt og kan tackle situationen mere hensigtsmæssigt.

Bedre håndtering giver livskvalitet

Man kan lære at håndtere smerterne således at ens livskvalitet stiger.

Accept er ikke at give op

For at opnå en god mestringsevne kræver det, at man opnår en grad af accept af situationen. Det er nødvendigt at kunne ”acceptere” den nuværende tilstand, for at kunne bearbejde den hensigtsmæssigt. Accept forstås ikke som at give op, men som en villighed til at tage imod uønskede ubehagelige følelser og kropslige fornemmelser (5). Modsat vil en person der ikke accepterer sin situation forsøge at undertrykke og undgå disse ubehagelige oplevelser. Accept handler om at ‘være i det’ – at anerkende ubehagelighedernes eksistens, men i stedet rette fokus og ressourcer mod dét som er værdifuldt for dig. 

Ikke opgivelse

“Accept forstås ikke som at give op, men som en villighed til at tage imod uønskede ubehagelige følelser og kropslige fornemmelser." (5)

Nogle gange finder man sig selv i en situation som ikke kan ændres eller som vil kræve tid at ændre. I stedet for at forsøge med al sin magt at ændre situationen hurtigst muligt, kan det være en fordel at fokusere på at være til stede i situationen. 

Det kan være at du tidligere har nydt at gå en tur, hvilket har været en kilde til frihed og stor livsglæde. På det sidste har du oplevet at få smerter under gåturen. Du begynder måske at undgå aktiviteten, fordi den fremkalder nogle ubehagelige kropslige fornemmelser. Du opgiver at gå ture, så du ikke konfronteres med de ubehagelige fornemmelser. Dette dulmer dine smerter her og nu, men hvad med din livskvalitet på længere sigt?

I denne situation vil det være en mulighed at kigge på doseringen af aktiviteten, da en strategi der tager udgangspunkt i gradvis genoptræning har vist sig effektiv til at øge tolerancen for diverse aktiviteter. Du kan stille dig selv dette spørgsmål: “Hvordan bliver jeg bedre til at gå en tur uden at få ondt?” Ved at gå en tur, selvfølgelig! Ved gradvist at eksponere dig selv for en given aktivitet, kan du øge tolerancen for netop denne aktivitet. Din krop vil tilpasse sig til det den udsættes for.

Kroppen er stærk, robust og tilpasningsdygtig.

Skal jeg så bare blive ved med at gå, selvom det gør mere og mere ondt? Nej, selvfølgelig ikke. Pointen er ikke, at man skal ‘tage hovedet under armen’ og kæmpe sig igennem smerten for enhver pris. Det handler om at finde en middelvej, hvor man hverken laver for meget eller for lidt, da en ‘alt eller intet’ strategi sjældent er hensigtsmæssig. 

Flere studier har undersøgt ‘accept’ og dets indvirkning på livskvalitet hos personer med længerevarende smerter. Disse konkluderer, at accept har en positiv indflydelse på humør og fysisk funktion hos personer med kroniske smerter. De personer som har en højere grad af accept, vil have tendens til bedre humør og højere funktionsevne (6,7).

Din egen selvfortælling kan være destruktiv

Vi har alle oplevet tilstedeværelsen af negative tanker. Nogle opstår sporadisk, andre varer ved og kommer igen gentagne gange. Dette er ingen undtagelse for personer med længerevarende smerter, hvor tanker om fremtiden, job, funktionsevne, venner, familie og meget mere kan være til stor gene og være en begrænsende faktor for at leve et meningsfuldt liv.

Tankerne kan komme til at fylde så meget, at de nærmest bliver selvopfyldende profetier. Vi har alle en indre fortælling om os selv, som er med til at skabe og definere den person vi er. Hvis man har haft ondt i længere tid, er der en overhængende sandsynlighed for at man kommer til at se sig selv som ‘ham eller hende der har ondt’. Hvis man oplever at fejle gentagne gange i sport, kan selvfortællingen lyde; ”Jeg er ham/hende der ikke kan finde ud af sport”. Denne analogi kan i princippet overføres til alle aspekter af livet.

For nogle bliver tankerne så stærke og hyppige at man nærmest bliver ét med sin egen selvfortælling og ‘smelter’ sammen med den. Denne måde at tænke på er ofte destruktiv, da den opstiller nogle fastlåste rammer. Her er ikke plads til forandring eller fleksibilitet. Tingene er som de er, så hvorfor overhovedet forsøge at ændre dem? Hvis man først bliver ét med tanken om, at ”jeg er ham/hende der har ondt”, kan det være svært at bryde med den tanke.

For at bryde med dette selvbillede og samtidig opnå større mestring, kan det være hensigtsmæssigt at ændre forholdet til sine tanker. Det handler ikke om at forsøge at styre ens tanker, det kan man alligevel sjældent på længere sigt (8). Prøv f.eks. på IKKE at tænke på en lyserød enhjørning. Hvad tænker du på lige nu? Kan du se enhjørningen?

Tanker er bare tanker

Det at ‘smelte’ sammen med ens tanker kan også kaldes at fusionere med sine tanker, hvilket kan være til stor gene. Lad os sige, at man fusionerer med tanken: ”jeg kan ikke løbe, det ved jeg, at jeg får ondt af”. Dette kan resultere i, at man agerer i forlængelse af tanken. Man bliver hjemme og undgår løb, og med tiden undgår man måske fysisk aktivitet i højere grad. Dette leder ofte til større smerte og mere lidelse.

Dine tanker definerer dig ikke.

En anden mulighed er, at man trods sine negative forventninger til løb, begiver sig i kast med det alligevel. Hvis man i forvejen har en tanke om, at løb vil gøre ondt, så er sandsynligheden for at dette sker væsentligt større. På denne måde bliver tanken “jeg kan ikke løbe, det ved jeg, at jeg får ondt af” en selvopfyldende profeti, da forventningen om smerte ofte vil resultere i lige præcis dette. Dette kaldes nocebo-effekten og kan beskrives som en negativ forventningseffekt. Er du nysgerrig på nocebo, kan du se vores video om dette. 

Dine tankers magt

Det, der afgør hvor stor magt dine tanker har over dig, er hvor meget fokus du lægger på dem - hvor sandfærdige du mener de er.

At have negative tanker er ikke en dårlig ting i sig selv – vi oplever alle negative tanker. Problemet opstår, fordi vi mennesker har en tendens til at tage vores tanker meget alvorligt. Mange ser på tankerne som sandheder omkring en selv og den verden vi lever i. Det kan derfor være hensigtsmæssigt at kunne afkoble sig emotionelt fra tankerne. At se ‘på’ tankerne fremfor at se ‘fra’ tankerne. At lade tankerne være det de er – tanker – fremfor noget som definerer dig som individ. Dette kaldes også at de-fusionere sig fra tankerne. Man bør stadig lade tankerne komme og anerkende deres tilstedeværelse, for derefter at lade dem passere. Ofte bruges analogien om at se tanker som toge på en perron. Du står på perronen og betragter togene når de ankommer og ser dem samtidig forsvinde efter en stund.

I et studie blev fusion af tanker undersøgt, for at se hvilken effekt det havde på en gruppe unge mellem 11-20 år, som alle havde smerter. Studiet fandt, at desto mere fusionerede de unge var med deres tanker, desto mere oplevede de katastrofetanker og nedsat fysisk funktion. Den måde de unge forholdt sig til deres tanker på, havde altså en direkte effekt på deres fysiske funktionsniveau (9).

Det tyder altså på, at des større fokus og sandfærdighed man tillægger de negative tanker, des mere begrænsende vil det være for ens fysiske formåen.

Psykologisk fleksibilitet

Accept og de-fusion af tanker er blot to mekanismer, som sammen med andre lignende mekanismer har til formål at øge den psykologiske fleksibilitet hos mennesker. Psykologisk fleksibilitet forstås som evnen til at være i kontakt med nuet og agere ud fra sine værdier, uden at skulle bortjage ubehagelige tanker, følelser eller oplevelser. Psykologisk fleksibilitet er ikke et stadie hvor man opnår komplet ro og glæde, men en evne til at kunne navigere i en verden der konstant forandrer sig, også når ubehagelige situationer eller følelser opstår (10).

Navigere i en foranderlig verden

“Psykologisk fleksibilitet er ... en evne til at kunne navigere i en verden der konstant forandrer sig.”

Psykologisk fleksibilitet er ikke noget man opnår, for så at have for evigt. Det er ikke et produkt, men en proces. Graden af psykologisk fleksibilitet er, lidt ligesom motivation, en dynamisk størrelse, der kan styrkes og mindskes.

Flere studier har undersøgt effekten af psykologisk fleksibilitet på kroniske smertepatienter. Der tegner sig et klart billede af, at psykologisk fleksibilitet kan øge livskvaliteten drastisk hos personer med kroniske smerter. Dette sker gennem øget fysisk og emotionel funktion, mindsket smerteintensitet samt mindsket grad af smerternes indvirkning på dagligdagen (11-13).

Praktiske råd – hvad gør jeg så?

Hvordan opnår man så større psykologisk fleksibilitet? Når du læser om accept og de-fusion af tanker, kan det være du tænker at disse er separate interventionsområder. I praksis vil disse, og flere andre områder, dog overlappe hinanden. Man arbejder med flere eller mange områder ad gangen, da de ofte ikke kan adskilles.

Et godt sted at starte er, at finde frem til hvad dit liv skal handle om – hvis det da skal handle om noget? At lade værdier definere handlinger, kan virke som et pejlemærke for hvordan man skal leve sit liv.

Pejlemærke for livet

“At lade værdier definere handlinger, kan virke som et pejlemærke for hvordan man skal leve sit liv.”

Dernæst vil det være hensigtsmæssigt at stoppe den evige kamp med de ubehagelige oplevelser og følelser. Ret opmærksomheden mod dét som kan ændres og lad være at brug tiden på det som ikke kan. Med andre ord: Fokusér!

Alt dette lyder nemt, når det står på skrift, hvilket det bestemt ikke er. Man ændrer ikke sine værdier, accepterer sin situation eller adskiller sig fra sine tanker natten over. Dette er processer som tager tid. Man behøver dog ikke være 100% i mål med disse tiltag, før man opnår en effekt. Selve processen vil have positive effekter, da det at begynde at tænke anderledes kan være terapi i sig selv. Ofte er den største udfordring at påbegynde nye tiltag og måske indse, at de teknikker man tidligere har anvendt, ikke er hensigtsmæssige. Den blotte anerkendelse af dette, vil danne grobund for et ændret tankemønster og en anden måde at anskue ens situation og levevis.

Processen

Selve processen kan have gavnlige effekter og være terapi i sig selv.

Som sagt er det ikke ligetil, og nogle vil have behov for professionel hjælp i starten. Her kan det være en fordel at have en behandler som har viden inden for området, som du stoler på og finder kompetent.

Konkrete øvelser

Vi har udarbejdet en lille liste med konkrete øvelser, som relaterer sig til accept og de-fusion af tanker. Det er en fordel, hvis du tager dig god tid til at afprøve dem. Hvis en teknik ikke gavner dig efter et par forsøg, så spring videre til en anden. 

Mange af øvelserne har til formål, at du skal zoome ud og kigge ‘på’ tanken fremfor ‘fra’ tanken, for på den måde at skabe en distancering mellem dig og dine tanker. Prøv dem, og se hvad det gør for dig (5).

  • Prøv at tænke på en af de typiske negative tanker du oplever. Fokusér på tanken i 10 sek. Et eksempel kunne være “Mine smerter gør det svært at nyde livet”.
    – Tænk nu tanken igen, men indsæt sætningen “Jeg tænker den tanke at..” Et eksempel kunne være “Jeg tænker den tanke, at mine smerter gør det svært at nyde livet”.
    – Udvid nu sætningen igen med; “Jeg bemærker, at jeg tænker den tanke, at..” Fokuser på din tanke med den udvidede sætning foran. Hvad sker der? Kan du udvide sætningen endnu mere?

  • Prøv at se på dine tilbagevendende tanker som ‘historier’. Se, nu kommer så min “livet er svært at nyde”-historie og den har søreme taget min “Jeg er ikke en god nok”-historie med sig!
    – På denne måde gør man sig bevidst om, at det er en kendt historie der dukker op. En historie som man altså har hørt hundrede gange før, og ikke behøver tage særlig notits af.

  • Man kan behandle tankerne som en slags “pop-up”-reklamer eller “servicemeddelelser”, som man ikke kan kontrollere og ikke behøver at koncentrere sig om.

  • Man kan sige tanken højt gentagne gange, indtil man ikke længere bemærker ordenes betydning, men blot siger nogle ord uden betydning. Prøv f.eks. at sige din tanke højt gentagne gange i 30 sekunder. Ved at gøre dette, har man mulighed for at opleve ordenes betydning falme. Den tanke, der før gjorde stort indtryk på dig, er nu blevet reduceret til ord.
  1. McCracken LM. “Attention” to pain in persons with chronic pain: A behavioral approach. Behavior Therapy. 1. januar 1997;28(2):271–84.

  2. Hansen GR, Streltzer J. The Psychology of Pain. Emergency Medicine Clinics of North America. maj 2005;23(2):339–48.

  3. Veehof MM, Trompetter HR, Bohlmeijer ET, Schreurs KMG. Acceptance- and mindfulness-based interventions for the treatment of chronic pain: a meta-analytic review. Cogn Behav Ther. 2016;45(1):5–31.

  4. Majeed MH, Ali AA, Sudak DM. Psychotherapeutic interventions for chronic pain: Evidence, rationale, and advantages: The International Journal of Psychiatry in Medicine [Internet]. 9. august 2018 [henvist 19. september 2020];

  5. Introduktion til ACT [Internet]. [henvist 19. september 2020]. 

  6. Cederberg JT, Cernvall M, Dahl J, von Essen L, Ljungman G. Acceptance as a Mediator for Change in Acceptance and Commitment Therapy for Persons with Chronic Pain? Int J Behav Med. februar 2016;23(1):21–9.

  7. Payne-Murphy JC, Beacham AO. Revisiting Chronic Pain Patient Profiling: An Acceptance-based Approach in an Online Sample. Clin Psychol Psychother. juni 2015;22(3):240–8.

  8. Wang, Deming (2020) Ironic Effects of Thought Suppression: A Meta-Analysis – Google Search [Internet]. [henvist 19. september 2020]. 

  9. Solé E, Tomé-Pires C, de la Vega R, Racine M, Castarlenas E, Jensen MP, m.fl. Cognitive fusion and pain experience in young people. The Clinical Journal of Pain. 2016;32(7):602–8.

  10. Hoffmann D, Rask CU, Frostholm L. Acceptance and Commitment Therapy for Health Anxiety. I 2019.

  11. Kemani MK, Hesser H, Olsson GL, Lekander M, Wicksell RK. Processes of change in Acceptance and Commitment Therapy and Applied Relaxation for long-standing pain. European Journal of Pain. 2016;20(4):521–31.

  12. Trompetter HR, Bohlmeijer ET, Fox J-P, Schreurs KMG. Psychological flexibility and catastrophizing as associated change mechanisms during online Acceptance & Commitment Therapy for chronic pain. Behav Res Ther. november 2015;74:50–9.

  13. Lin J, Klatt L-I, McCracken LM, Baumeister H. Psychological flexibility mediates the effect of an online-based acceptance and commitment therapy for chronic pain: an investigation of change processes. Pain. 2018;159(4):663–72.