Core-træning er overvurderet mod rygsmerter | Smertefribevægelse

Smertefribevægelse

Core-træning er overvurderet mod rygsmerter

Core-træning er overvurderet mod rygsmerter

Ultra kort

'Coren' definerer vi som mave- og rygmuskulaturen. Konceptet “core-træning” kom frem i 90’erne og har været meget populært blandt behandlere og trænere siden da. Samtidig har det vokset sig til at være en kæmpe industri.

Core-træning og rygsmerter har i genoptræningsverdenen længe været tæt forbundne. I 90’erne var der undersøgelser, der viste os at aktiveringen af core-muskulaturen hos mennesker med kroniske lænderygsmerter er forsinket og derved anderledes i forhold til raske mennesker.

Det viser sig dog med nyere forskning, at hverken styrken, stabiliteten eller aktiveringsmønster i coren er vigtige for rygsmerter. Det viser sig at almen bevægelse og gåture har lige så god effekt imod rygsmerter som coretræning. Det vil sige coretræning kan have effekt, men en gåtur i skoven kan være lige godt. Man har heller ikke kunne se en forebyggende effekt af coretræning imod rygsmerter.

En fordel ved core-øvelser er at de er nemme at gå til. De kan laves nærmest alle steder og behøver ikke kræve en masse udstyr. Det behøver træning dog heller ikke. En ulempe ved at udskrive core-øvelser som behandling kan være følgevirkningerne, hvis der eksempelvis ikke følger tilstrækkelig nuanceret information med i genoptræningsplanen. Følgerne kan være, at man er af den overbevisning at man skal have en stærk, stabil og aktiv core for ikke at have ondt i ryggen. Dette viser videnskaben tydeligt ikke er tilfældet. Man kan let tænke om sig selv, at man har en svag, ustabil og inaktiv core, hvilket kan medføre begrænsende og beskyttende adfærd og følgeligt flere smerter.

Coretræning bør derfor måske ikke være førstevalget, når man vælger behandlingsform. Forskning viser os faktisk at vi har et bredt udvalg af bevægelser og aktiviteter for at komme i bedring af rygsmerter. Derfor vil vi anbefale at man tager udgangspunkt i en aktivitet som man finder meningsfuld og motiverende.

Indhold

• Introduktion
• Den tværgående mavemuskel transversus abdominis (TvA)
• Hvad med styrken i coren?
• Hvad nu, hvis coren ikke er aktiv nok?
• Kan jeg specifikt træne den muskel?
• Kan core-træning forebygge rygsmerter?
• Core-træning vs. generel træning
• Hvorfor ikke bare lave core-træning?
• Referencer

Introduktion

Der er faktisk ikke enighed i litteraturen om hvordan “core” defineres. Ordet core stammer fra engelsk og betyder på dansk kerne. De fleste vil nok mene at coren består af mave- og rygmuskulatur. I denne artikel vil vi med videnskaben bag os belyse hvilken sammenhæng, der faktisk er (og ikke er) imellem coren og smerter i ryggen samt hvordan man som behandler eller smertepatient kan forholde sig til core-øvelser. Coren definerer vi som..

  • Rygmuskulaturen – især multifidus, også kaldt den dybe rygmuskel (figur 1)
  • Mavemuskulaturen – især transversus abdominis, også kaldt den dybe mavemuskel eller tværgående mavemuskel (figur 2)

Figur 1. Multifidus

Figur 2. Transversus abdominis (TvA)

Core træning er et princip som er blevet meget populært at bruge som skadesforebyggende træning eller genoptræningsprincip for flere forskellige muskuloskeletale smerter, især rygsmerter. 

Der er flere teorier, der igennem tiden er blevet brugt af behandlere, trænere og terapeuter til at forklare rygsmerter. Det startede i 90’erne, hvor der var enkelte studier, der viste at aktiveringen af core-muskulaturen hos mennesker med kroniske lænderygsmerter er forsinket i forhold til raske individer (1, 2). 

Ud fra disse studiers resultater har man sidenhen antaget at:

  • Særlige muskler, især transversus abdominis (TvA) spiller en vigtig rolle i at stabilisere ryggen
  • En stærk core kan forebygge skader
  • En svag core kan være årsag til lænderygsmerter
  • Man skal have en stærk core for ikke at have ondt
 

Herefter blev konceptet om core stabilitet opfundet, hvor fokus var på at træne coren gennem meget specifikke core-øvelser (mave- og rygøvelser).

Coretræning er et koncept, som nu nærmest er en almen (mis)forståelse.

Den indre tværgående mavemuskel transversus abdominis (TvA)

I coretræningens verden er der specielt meget fokus på den indre mavemuskel, transversus abdominis (TvA). Den skulle efter sigende have funktionen at stabilisere rygraden og være vigtig i forhold til lændesmerter.

Denne biomekaniske tilgang til smerte er desværre forældet og forsimpler et komplekst fænomen som smerte. Du kan læse mere om hvad smerte er her. 

For at teorien skal holde stik i at TvA er vigtig i forhold til stabilisering og smerte, så er præmissen at “normaltilstanden” er at have en stærk og aktiv TvA, og afvigelsen fra normen vil være at den er svag eller har et forkert aktiveringsmønster.

I et større opsamlingsstudie, har undersøgte en gruppe forskere hvorvidt der var en sammenhæng mellem aktiveringsmønster i TvA og multifidus og og smerteniveau.

Videnskaben viser, at der er ingen eller lav sammenhæng mellem aktiveringsmønster for TvA eller multifidus og forbedring i rygsmerter (3).

Det vil altså sige, at træning af hvordan eller hvornår man aktiverer TvA eller multifidus ikke er ensbetydende med at man får færre smerter.

Derudover har studier vist os, at raske mennesker uden lændesmerter har forskellige aktiveringsmønster i TvA (4). Så der er altså ikke enighed om, hvad normalen er. Så hvornår er man så “stærk nok”? 

Et større opsamlingsstudie lavet på patienter med kroniske lænderygsmerter (5) viste, at der stort set ingen ændring i aktiveringsmønster er af TvA efter 8 ugers forløb med en ugentlig træning med hverken core-stabilitetsøvelser, elastikøvelser eller almen hjemmetræning med en gymnastikbold. Man så heller ingen sammenhæng mellem ændringer i aktiviteten i muskulaturen og smerterne. Det som litteraturen altså peger på er, at hos mennesker med kroniske lænderygsmerter, så ændrer det ikke på aktiviteten i den dybe mavemuskel om man laver core-stabilitetsøvelser, elastikøvelser eller almen hjemmetræning. De relativt små ændringer i muskelaktivering har altså ikke betydning for, hvorvidt smerterne forsvinder.

En forsimpling af et komplekst problem

• Det er endnu ikke muligt at definere et normalt aktiveringsmønster i TvA.

• Rygsmerter er komplekst, og kan ikke forsimples til at én muskel ikke er “aktiv nok”.

• Det er uvist hvornår man er “stærk nok”, og det tyder ikke på at være vigtigt for bedring af kroniske rygsmerter.

Hvad med styrken i coren?

Så tanken bag core-træning er bl.a. at styrke coren, så den kan aktivere bedre under aktivitet og er stærk nok til at holde vores krop stabil. Dette er nok den hyppigste grund til at give patienter coretræning.

Det er ret alment at terapeuter og trænere bruger coreøvelser til at forbedre eller forebygge rygsmerter. Der er også forskning, der viser os at den indre rygmuskel multifidus (MF) kan aftage i størrelsen ved akutte og kroniske lænderygsmerter (6). Med det resultat in mente, så giver det god mening at træne coren.

Derudover er der forskning, som viser at rekruttering af muskelfibre i mavemuskulaturen ændrer sig hos mennesker med kroniske lænderygsmerter (7, 8), og endda forskning der tyder på at mavemuskulaturen bliver svagere hos mennesker med kroniske lænderygsmerter (9, 10).  

Dog viser det sig, at selvom man styrker disse muskler, så forbedrer det ikke hverken smerte- eller funktionsniveau hos mennesker med kroniske lænderygsmerter (11). Det vil altså sige, at ja, muskulaturen i ryg og mave kan blive svagere og mindre, når man har længerevarende smerter i ryggen, men størrelsen eller styrken i den muskulatur ikke er så afgørende i forhold til éns smerteoplevelse.

Et nyere studie har kigget på mavemuskulaturen i balletdansere med og uden lændesmerter (12). Muskulaturen i begge grupper så ens ud; de var både asymmetriske, havde tykkere muskelmasse i den ene side og var stærkere i den ene side - det gjaldt for både dansere med og uden smerte.

Asymmetri og ubalance er OK

• Styrke i core-muskulaturen er IKKE forbundet med rygsmerter.

• Det er helt normalt at være asymmetrisk.

• Asymmetri og ubalance viser sig IKKE at være forbundet med smerter.

Hvad nu hvis coren ikke er aktiv nok?

Et andet princip i core træning er at aktivere muskulaturen, så den kan være med til at aflaste de store muskler og/eller hjælpe med at stabilisere ryggen nok. Men hvor meget aktivitet i muskulaturen kræver det egentlig?

I et biomekanisk studie fra 1996 (13), undersøgte man hvor aktiv coren er ved gang og når man står stille. Resultaterne viste at..

Når du står stille og er oprejst, er de dybe rygmuskler (multifidus) og hoftebøjere (iliopsoas) nærmest inaktive.

I et lidt nyere studie har man endda haft forsøgspersoner, hvor man ikke har kunne måle nogen aktivitet i disse muskler. 

Under gang har rectus abdominis (den lige mavemuskel/sick packen) en gennemsnitlig aktivitet på 2% af maksimal voluntær kontraktion (MVC, som er et udtryk for hvor meget kraft man maksimalt kan udvikle i en muskel ved en statisk spænding) (14).

Når vi går og står foregår der også en meget lav co-kontraktion imellem ryg- og mavemuskulatur, altså at de aktiveres på samme tid. Det viser sig, at..

Den stående stilling kræver kun omkring 1% MVC (maksimal muskelsammentrækning). Står du med en 32kg vægt, kræver den op til 3% MVC af de muskler, der bøjer og strækker hoften, altså mave- og rygmuskulatur (15).

Det kræver altså meget lidt at holde os “stabile”, og så kan man nemt betvivle hvorfor der bliver udskrevet så mange ‘core-stabilitetsøvelser’, når det kræver så lidt aktivitet for at lave funktionelle bevægelser som gang og bære på noget tungt. 

Når kravene til muskelaktivitet er så lave,så tyder det ikke på at det er mangel på styrke eller aktivitet der er et problem, i forhold til at stabilisere ryggen eller komme rygsmerter til livs.

Hvad vi ved af, så er der per dags dato ikke nogen studier, der viser os at mavemuskulaturens størrelse aftager hos mennesker med kroniske lænderygsmerter. Vi kender heller ikke til evidens for, at en styrket ‘core’ (mavemuskulatur og TvA) reducerer lænderygsmerter. 

Der findes sågar undersøgelser hvor man har fundet identisk muskelaktivitet i mavemusklerne hos mennesker med kroniske lænderygsmerter og folk uden smerter. For eksempel har man undersøgt golfspillere med og uden lænderygsmerter og deres muskelaktivitet i mavemuskulaturen så ud til at være ens (16).

Og alligevel er det core øvelser, der ofte bliver udskrevet til folk som har lænderygsmerter. Men igen, hvorfor?

En anden vigtig pointe er at det er tvivlsomt, at simple stabilitetsøvelser skulle forbedre styrken i coren, da intensiteten er meget lav og dermed ikke udsætter kroppen for de forudsætninger der kræves før man kan opnå hypertrofi (muskelvækst), og det er derfor usandsynligt at man også opnår styrkeforøgelse.

Det viser sig at øvelser som squat og dødløft, hvilket nogle vil kaldes helkrops- eller flerledsøvelser, faktisk er bedre øvelser til at træne ryggen, end for eksempel rygbøjninger på en bold.

For at træne maven viser der sig ikke at være nogle øvelser der er bedre end andre (17).

Det viser sig, at 70% MVC er en forudsætning for styrkeforøgelse i mavemuskulaturen (18). Og det er usandsynligt at man gennem core-stabiliseringsøvelser kommer op på sådan et muskel aktivitetsniveau. Sammenligner vi eksempelvis med gang og at bære en 32kg vægt, så ligger vi kun på ca. 1-3 % MVC.

Dagligdagen kræver ikke meget af coren

• Det kræver meget lidt aktivitet i core-muskulaturen at “stabilisere” ryggen.

• Intensiteten i core-øvelser er typisk meget lav og det er derfor usandsynligt, at man opnår styrkeforøgelse eller muskelvækst.

• Helkropsøvelser er bl.a. derfor bedre til at træne ryggen end mange rygspecifikke øvelser.

Kan jeg specifikt træne den muskel?

Et af principperne i corestabilitet er også at vejlede i hvordan man kun isoleret træner TvA og dermed kun aktiverer netop dén muskel og ikke de omkringliggende muskler. 

Hvis man tænker nok over det, så virker det tvivlsomt, at der skal eksistere én core-muskel, som bliver aktiveret uafhængig af alle de andre core-muskler i løbet af dagligdagen og ved fysisk aktivitet. I følge teorien skal kroppen altså kunne aktivere én muskel uhensigtsmæssigt mere end en anden muskel eller omvendt “glemme” at bruge én muskel og derved kan der skabes ubalance. Anatomisk set giver det god mening, men i forhold til bevægelse og funktionalitet i hverdagen, så virker det meget usandsynligt at kroppen “glemmer” at bruge en muskel eller muskelgruppe.

Kan man overhovedet aktivere TvA helt isoleret, uden at aktivere de omkringliggende muskler?

Nervesystemet arbejder opgaveorienteret. Skal du løfte et glas op til munden, så “tænker” nervesystemet på at løse opgaven glas-til-mund.

Det tænker ikke:
1. Aktivér fingrene
2. Spænd i overarmen
3. Spænd i brystet, osv.

Ubevidst og automatisk opstår disse spændinger/aktiviteter i musklerne. Det er endda blevet påvist, at når slår man på senerne af rectus abdominis (mavemuskulaturen, som primært udgør den eftertragtede ‘six pack’) opstår der en en refleks, der aktiverer nærmest alt muskulatur i coren – både maven og ryggen. Det tyder på, at denne sensoriske feedback og refleks i hele mavemuskulaturen er funktionelt sammenhængende og derfor er meget svært at adskille fra hinanden (19). Også selvom om man bruger en masse tankekraft i det som f.eks. en øvelse som “dead bugs” (Figur 3).

Figur 3. Dead bugs.

Det tyder på at core-stabilitets-teorien er en forsimpling af et komplekst problem.

Idéen om core-stabilitet er for simpel når det kommer til manglen på motorisk kontrol af muskler, og vi ser især to områder hvor corestabilitet ikke holder stik. Først og fremmest, så er det tvivlsomt at der efter en skade kun er én muskel eller muskelgruppe der bliver påvirket. Faktisk, så viser det sig, at under og efter en skade eller smerte, så er det ikke kun én muskel der bliver påvirket. Ved kroniske lændesmerter ser man en bred og kompleks ændring i den motoriske kontrol som effekt af smerte eller skade. Det giver god mening, at..

Når vi har en kropsdel, der gør ondt, så bruger vi den mindre. Derfor bliver vi typisk dårligere til at bruge den. Især, hvis ikke man gen-introducerer bevægelser for kropsdelen igen.

Et andet modargument til corestabilitet er, at det viser sig at være umuligt kun at aktivere én muskel eller meget specifikt én muskelgruppe uden at aktivere de omkringliggende. Hvad vi ved af, er der ikke noget forskning der viser at man isoleret kan træne TvA (20). 

Det vil altså sige at forskning viser os at der er langt i mellem smerte og corestyrke.

Forsimpling og dårlig sammenhæng

• Kroppens funktion og bevægelse kan ikke forsimples til én muskel.

• Man kan ikke træne TvA uden at træne andre core muskler.

• Der er dårlig sammenhæng i mellem smerte og corestyrke.

Kan coretræning forebygge rygsmerter?

I et større studie af Helewa et al. (21), havde man 402 personer med “svag” mavemuskulatur uden smerter i ryggen. Den ene gruppe fik core øvelser og ryg-undervisning (anatomi, patologi, kropsholdning, løfteteknik og generel træning), og den anden gruppe fik kun ryg-undervisning uden coreøvelser. De blev fulgt i 1 år, og så observerede man hvor mange, der fik ondt i ryggen i løbet af 1 år. Der viste sig ikke at være nogen signifikant forskel mellem de to grupper. Det interessante ved undersøgelsen er, at alle havde “svage mavemuskler”, men ingen havde ondt til at starte på. Derudover så viser coreøvelser alene ikke at kunne forebygge rygsmerter.

Svaghed og forebyggelse

• Coretræning viser sig isoleret set ikke at kunne forebygge rygsmerter.

• Man kan godt have en svag mavemuskulatur uden at have ondt.

Core-træning vs. generel træning

Core stabilitetstræning viser sig, at kunne have effekt på rygsmerter, og det er påvist at kunne have signifikante forbedringer når man sammenligner med andre terapiformer (22, 23). Faktisk, så tyder det på at stabiliseringsøvelser er mere effektive end behandling hos praktiserende læge, men ikke bedre end manuel behandling eller generel fysisk aktivitet (24).

Der kommer mere og mere forskning, der sammenligner core stabilitet træning med generel fysisk aktivitet. Og indtil videre tyder det på, at begge former for træning kan være lige effektive (25). Det giver os altså mulighed for at vælge blandt rigtig mange forskellige træningsformer for at komme rygsmerter til livs, og det netop ikke behøver at være meget specifikke core-øvelser på stuegulvet tre gange om dagen. 

Sammenligner man eksempelvis styrketræning med gåture, så viser det sig at gåture kan være lige så effektive som styrketræning i behandling af kroniske lænderygsmerter (26).

Så forskningen viser os, at man kan opnå lige gode forbedringer uanset om man laver meget specifikke core-øvelser eller ‘bare’ går ture. Forbedringerne kommer altså formentlig af de positive effekter fysisk aktivitet kan have fremfor, at man bliver bedre til at stabilisere ryggen. 

Core-øvelser kan virke, men er ikke bedre

• Core-øvelser er ikke bedre end generel bevægelse eller træning.

• Man kan godt opnå bedring af rygsmerter på baggrund af core-træning.

• Man kan opnå lige så god bedring af generel fysisk aktivitet.

Hvorfor så ikke bare lave core-træning?

Der er intet galt i, at lave core-øvelser. Som skrevet ovenover kan man opnå lige god effekt som f.eks. gåture. Ulempen ved at give core-øvelser er at det er svært at vedligeholde, fordi det for mange ikke er ret meningsfuldt at lave core-øvelser hjemme i stuen hver dag. Hvorimod gåture, løbeture og fysisk aktivitet kan være nemmere at vedligeholde og opretholde en motivation til. 

En anden ulempe ved at anbefale core-øvelser til sine klienter, er den negative overbevisning det kan medføre: at man har en svag og skrøbelig mave/ryg. At den ikke må belastes. At man skal huske at bevæge sig “rigtigt”. Denne negative overbevisning kan netop have negative følger. Følger som smerte, indskrænket bevægelse, negative emotionelle tilstande som kan resultere i en ond spiral. 

En negativ overbevisning af egen krop er dokumenteret til at kunne skabe en negativ effekt og altså have indflydelse på vores smerteoplevelse (27). 

Så måske vi ikke bør vælge core-øvelser som første valg, når vi gerne vil rygsmerter til livs. Men hellere finde noget aktivitet eller træning som man synes er sjovt og motiverende, og så måske supplere med øvelser som man synes giver mening for én. Det kunne sagtens være core-øvelser, dog er det vigtigt at vide at de kan være lige så gode som andet bevægelse. 

Det skal du tage med dig fra denne artikel

• Core-øvelser er ikke bedre end generel fysisk aktivitet.

• Det vigtigste er at finde en aktivitet eller træningsform som giver mening for dig, og som du kan opretholde.

• En negativ overbevisning omkring din egen krop kan have negative effekter på din bedring.

(1): Altered trunk muscle recruitment in people with low back pain with upper limb movement at different speeds

(2): Therapeutic Exercise for Spinal Segmental Stabilization: In Lower Back Pain

(3): Wong, A. Y. L., Parent, E. C., Funabashi, M., & Kawchuk, G. N. (2014). Do Changes in Transversus Abdominis and Lumbar Multifidus During Conservative Treatment Explain Changes in Clinical Outcomes Related to Nonspecific Low Back Pain? A Systematic Review. The Journal of Pain, 15(4), 377.e1–377.e35.

(4): Onset in abdominal muscles recorded simultaneously by ultrasound imaging and intramuscular electromyography

(5): Effect of core stability exercises on feed-forward activation of deep abdominal muscles in chronic low back pain: a randomized controlled trial

(6): – Hides, J.A., et al., 1994. Evidence of lumbar multifidus muscle wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low back pain. Spine 19 (2), 165e172 

(7): Moseley, G.L., et al., 2003a. The threat of predictable and unpredictable pain: differential effects on central nervoussystem processing? Aust. J. Physiother. 49 (4), 263e267.

(8): Moseley, G.L., Hodges, P.W., Gandevia, S.C., 2003b. External perturbation of the trunk in standing humans differentially activates components of the medial back muscles. J. Physiol. 547 (Pt 2), 581e587.

(9): Helewa, A., et al., 1990. An evaluation of four different measures of abdominal muscle strength: patient, order and instrument variation. J. Rheumatol. 17 (7), 965e969. 

(10): Helewa, A., Goldsmith, C.H., Smythe, H.A., 1993. Measuring abdominal muscle weakness in patients with low back pain and matched controls: a comparison of 3 devices. J. Rheumatol. 20 (9), 1539e1543. 

(11): Mannion, A.F., et al., 2001. Increase in strength after active therapy in chronic low back pain (CLBP) patients: muscular adaptations and clinical relevance. Schmerz 15 (6), 468e473.

(12): Gildea et al, 2013, “Morphology of the abdominal muscles in ballet dancers with and without low back pain: a magnetic resonance imaging study”

(13): Andersson, E., Oddsson, L., Grundström, H., Nilsson, J., & Thorstensson, A. (1996). EMG activities of the quadratus lumborum and erector spinae muscles during flexion-relaxation and other motor tasks. Clinical Biomechanics, 11(7), 392–400.

(14): White, S. G., & McNair, P. J. (2002). Abdominal and erector spinae muscle activity during gait: the use of cluster analysis to identify patterns of activity. Clinical Biomechanics, 17(3), 177–184.

(15): Cholewicki, J., Panjabi, M. M., & Khachatryan, A. (1997). Stabilizing Function of Trunk Flexor-Extensor Muscles Around a Neutral Spine Posture. Spine, 22(19), 2207–2212.

(16): Horton, J.F., Lindsay, D.M., Macintosh, B.R., 2001. Abdominal muscle activation of elite male golfers with chronic low back pain. Med. Sci. Sports Exerc. 33 (10), 1647e1654. 

(17): Martuscello, J. M., Nuzzo, J. L., Ashley, C. D., Campbell, B. I., Orriola, J. J., & Mayer, J. M. (2013). Systematic Review of Core Muscle Activity During Physical Fitness Exercises. Journal of Strength and Conditioning Research, 27(6), 1684–1698.

(18):  Stevens, V.K., et al., 2008. The effect of increasing resistance on trunk muscle activity during extension and flexion exercises on training devices. J. Electromyogr. Kinesiol. 18 (3), 434e445. 

(19): Beith, I.D., Harrison, P.J., 2004. Stretch reflexes in human abdominal muscles. Exp. Brain Res. 159 (2), 206e213.

(20): Cholewicki, J., Ivancic, P., & Radebold, A. (2002). Can increased intra-abdominal pressure in humans be decoupled from trunk muscle co-contraction during steady state isometric exertions? European Journal of Applied Physiology, 87(2), 127–133

(21): Helewa, A., et al., 1999. Does strengthening the abdominal muscles prevent low back pain e a randomized controlled trial. J. Rheumatol. 26 (8), 1808e1815. 

(22): Moseley, L., 2002. Combined physiotherapy and education is efficacious for chronic low back pain. Aust. J. Physiother. 48, 297e302. 

(23): Goldby, L. J., Moore, A. P., Doust, J., & Trew, M. E. (2006). A Randomized Controlled Trial Investigating the Efficiency of Musculoskeletal Physiotherapy on Chronic Low Back Disorder. Spine, 31(10), 1083–1093.

(24):  Macedo, L.G., Maher, C.G., Latimer, J., et al., 2009. Motor control exercise for persistent, nonspecific low back pain: a systematic review. Phys. Ther. 89 (1), 9e25. 

(25): Cairns, M.C., Foster, N.E., Wright, C., 2006. Randomized controlled trial of specific spinal stabilization exercises and conventional physiotherapy for recurrent low back pain. Spine 31 (19), E670eE681 

(26): (Vanti et al, 2017: The effectiveness of walking versus exercise on pain and function in chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomized trials.)

(27): Pfingsten et al, 2001: Fear-Avoidance Behavior and Anticipation of Pain in Patients With Chronic Low Back Pain: A Randomized Controlled Study”.