Core-træning er overvurderet mod rygsmerter - Smertefribevægelse

Smertefribevægelse

Core-træning er overvurderet mod rygsmerter

Core-træning er overvurderet mod rygsmerter

Ultra kort

Der er ikke enighed om præcist hvordan 'coren' defineres, men vi definerer det bredt som mave- og rygmuskulaturen. Konceptet 'core-træning' kom frem i 90’erne, og er stadig enormt populært og en kæmpe industri i dag.

Core-træning og rygsmerter har i genoptræningsverdenen længe været tæt forbundne. I 90’erne viste undersøgelser at aktiveringen af core-muskulaturen hos mennesker med kroniske lænderygsmerter er forsinket i forhold til raske mennesker.

Nyere forskning viser dog, at hverken styrke, stabilitet eller aktiveringsmønster i coren er vigtige for rygsmerter. Og forskning viser, at generel bevægelse og gåture har lige så god effekt imod rygsmerter som core-træning. Man har heller ikke kunne se en forebyggende effekt af core-træning imod rygsmerter.

En fordel ved core-øvelser er at de er nemme at gå til. Men en ulempe ved at udskrive core-øvelser som behandling er potentielle følgevirkninger, hvis der eksempelvis ikke følger tilstrækkelig nuanceret information med i genoptræningsplanen. Følgerne kan være, at man bliver overbevist om at man skal have en stærk, stabil og aktiv core for ikke at have ondt i ryggen. Dette viser videnskaben entydigt ikke er tilfældet. Man kan let tænke om sig selv, at man har en svag, ustabil og inaktiv core, hvilket kan medføre begrænsende og beskyttende adfærd og følgeligt flere smerter.

Core-træning bør derfor ikke være førstevalget, når man vælger behandlingsform. Vi ved i dag, at vi har et bredt udvalg af bevægelser og aktiviteter til at komme rygsmerter til livs. Derfor vil vi anbefale at man tager udgangspunkt i en aktivitet som man finder meningsfuld og motiverende.

Hvad er coren i det hele taget?

Sjovt nok, er der faktisk ikke enighed i litteraturen om hvordan “core” defineres.

Ordet core stammer fra engelsk og betyder på dansk kerne, og de fleste vil nok mene at coren består af mave- og rygmuskulatur, som også er denne definition vi arbejder ud fra.

I denne artikel vil vi med baggrund i forskningen belyse hvilken sammenhæng, der faktisk er (og ikke er) mellem coren og smerter i ryggen, samt hvordan man som behandler eller smertepatient kan forholde sig til core-øvelser.

Coren definerer vi som..

  • Rygmuskulaturen, især multifidus, også kaldt den dybe rygmuskel (figur 1)
  • Mavemuskulaturen, især transversus abdominis (TvA), også kaldet den tværgående mavemuskel (figur 2)

Figur 1. Multifidus

Figur 2. Transversus abdominis (TvA)

Core-træning er et princip, som er blevet meget populært at bruge som skadesforebyggende træning eller genoptræningsprincip for flere forskellige muskuloskeletale smerter, især rygsmerter. 

Der er flere teorier, der gennem tiden er blevet brugt til at forklare rygsmerter.

Core-forklaringen startede i 90’erne, hvor der var enkelte studier, der viste at aktiveringen af core-muskulaturen hos mennesker med kroniske lænderygsmerter er forsinket i forhold til raske individer (1, 2). 

Ud fra disse studiers resultater, har man sidenhen antaget at:

  • Særlige muskler, især TvA, spiller en vigtig rolle i at stabilisere ryggen
  • En stærk core kan forebygge skader
  • En svag core kan være årsag til rygsmerter
  • Man skal have en stærk core for ikke at have ondt
 

Herefter blev konceptet om core-stabilitet opfundet, hvor fokus var på at træne coren gennem meget specifikke core-øvelser for mave- og rygmuskulatur.

En almen (mis)forståelse

I dag er core-træning et koncept, som nu nærmest er en almen (mis)forståelse.

Den tværgående mavemuskel (TvA)

I core-træningens verden er der specielt meget fokus på den den tværgående mavemuskel, TvA. Det antages, at dens funktion er at stabilisere ryggen, og er altså vigtig ift. rygsmerter i lænden.

Denne rent biomekaniske tilgang til smerte er desværre forældet og forsimpler et komplekst fænomen som smerte.

Der er sket enormt meget i smerteforskningen indenfor de seneste årtier, og du kan læse meget mere om en moderne smerteforståelse i vores artikel ‘Hvad er smerte?’.

Hvis teorien om at TvA er vigtig ift. stabilisering og smerte, skal holde stik, er præmissen at normaltilstanden er at have en stærk og aktiv TvA, og at afvigelsen fra normen vil være, at den er svag eller har et forkert aktiveringsmønster. 

I et større opsamlingsstudie (3) undersøgte man hvorvidt der var en sammenhæng smerteniveau og aktiveringsmønster i både TvA og multifidus.

Gennem core-øvelser forsøgte man at træne forsøgspersonerne til at få en ‘mere hensigtsmæssig timing’ i disse muskler, i et forsøg på at reducere smerterne.

Ingen eller lav sammenhæng

Videnskaben viser, at der er ingen eller lav sammenhæng mellem aktiveringsmønster for TvA eller multifidus og forbedring i rygsmerter (3).

Det vil altså sige, at træning af hvordan eller hvornår man aktiverer TvA eller multifidus ikke er ensbetydende med at man får færre smerter.

Derudover har studier vist os, at raske mennesker uden lændesmerter har forskellige aktiveringsmønster i TvA (4), så der er end ikke enighed om, hvad normalen er.

Hvis ikke vi kender normalen, hvordan kan vi så på nogen måde sige, at noget afviger herfra?

Et andet stort opsamlingsstudie på personer med kroniske lænderygsmerter (5) viste, at der stort set ingen ændring var i aktiveringsmønster af TvA efter 8 ugers forløb med en ugentlig træning med enten core-stabilitetsøvelser, elastikøvelser eller almen hjemmetræning med en gymnastikbold.

Man så heller ingen sammenhæng mellem ændringer i aktiviteten i muskulaturen og smerter.

Det tyder altså ikke på at træning påvirker aktiviteten betragteligt i den tværgående mavemuskel hos folk med kroniske lænderygsmerter, og de relativt små ændringer i muskelaktivering der kan forekomme, har ikke betydning for, hvorvidt smerterne reduceres.

En forsimpling af et komplekst problem

• Det er endnu ikke muligt at definere et normalt aktiveringsmønster i TvA.

• Rygsmerter er komplekst, og kan ikke forsimples til at én muskel ikke er “aktiv nok”.

• Det er uvist hvornår man er “stærk nok”, og det tyder ikke på at være vigtigt for bedring af kroniske rygsmerter.

Hvad med styrken i coren?

Et af elementerne i core-træning er også at styrke coren, så den kan aktivere bedre under aktivitet, og er stærk nok til at holde vores krop stabil.

Denne årsag er nok den hyppigste grund til at give patienter core-træning, og det er ret alment at terapeuter og trænere benytter core-øvelser til at behandle eller forebygge rygsmerter. Hvor mange gange har du selv fået at vide, at du ‘har en svag core?’

Og der er også forskning, som viser at den dybe rygmuskel multifidus kan aftage i størrelsen ved akutte og kroniske lænderygsmerter (6). Med det resultat in mente, så giver det jo god mening at træne coren.

Derudover ser man, at rekruttering af muskelfibre i mavemuskulaturen ændrer sig hos mennesker med kroniske lænderygsmerter (7, 8).

Og yderligere ser vi også, at mavemuskulaturen bliver svagere hos mennesker med kroniske lænderygsmerter (9, 10).  

Modsat hvad man vil forvente, ser man dog, at selvom man styrker disse muskler, så forbedrer det ikke hverken smerte- eller funktionsniveau hos mennesker med kroniske lænderygsmerter (11).

Det vil altså sige, at ryg- og mavemuskulaturen kan svækkes, når man har længerevarende rygsmerter, men størrelsen eller styrken i muskulatur ikke er afgørende for smerteoplevelsen.

Hvis denne teori også holdt stik, ville vi jo antage at alle med tilstrækkeligt svage coremuskler ville have rygsmerter – og dét er heldigvis ikke tilfældet. Det kommer vi til et eksempel på senere.

Balletdansernes asymmetriske core

Et nyere studie har kigget på mavemuskulaturen i balletdansere med og uden lændesmerter (12). Muskulaturen i begge grupper så ens ud; de var både asymmetriske, havde tykkere muskelmasse i den ene side og var stærkere i den ene side - det gjaldt for både dansere med og uden smerte.

Hvad nu, hvis coren ikke er aktiv nok?

Et andet princip i core-træning er at aktivere muskulaturen, så den kan være med til at aflaste de store muskler og/eller hjælpe med at stabilisere ryggen.

Men hvor meget muskelaktivering kræver det egentlig?

I et studie fra 1996 (13) undersøgte man hvor aktiv coren var ved almindelig gang og når man stod stille.

Resultaterne viste at, når du står stille og er oprejst, er de dybe rygmuskler og hoftebøjere nærmest inaktive. 

Inaktive muskler

Når du står stille og er oprejst, er de dybe rygmuskler (multifidus) og hoftebøjere (iliopsoas) nærmest inaktive.

I et lidt nyere studie har man endda haft at gøre med forsøgspersoner, hvor man ikke har kunne måle nogen aktivitet i disse muskler, fordi de var så inaktive.

Under almindelig gang har rectus abdominis (mavemuskulaturen som udgør ‘six-packen’) en gennemsnitlig aktivitet på 2% af maksimal voluntær kontraktion (MVC: hvor meget kraft man maksimalt kan udvikle i en muskel ved en sammentrækning) (14).

Når vi går og står foregår der også en meget lav samtidig aktivering af ryg- og mavemuskulatur, og det viser sig at den stående stilling kun kræver 1% MVC.

Meget lav muskelaktivering

Den stående stilling kræver kun omkring 1% MVC (maksimal muskelsammentrækning). Står du med en 32kg vægt, kræver den op til 3% MVC af de muskler, der bøjer og strækker hoften, altså mave- og rygmuskulatur (15).

Det kræver altså forsvindende lav muskelaktivering for at holde os ‘stabile’.

Derfor kan man nemt betvivle hvorfor der bliver udskrevet så mange core-stabilitetsøvelser, når det kræver så lav aktivitet for at udføre funktionelle bevægelser i dagligdagen, såsom gang og at bære på noget tungt. 

Når kravene til muskelaktivitet er så enormt lave, tyder det ikke på at det er mangel på styrke eller aktivitet der er problemet ved kroniske rygsmerter.

I skrivende stund har vi ikke kunne fremsøge nogle studier, som viser at mavemuskulaturens størrelse aftager hos mennesker med kroniske lænderygsmerter.

Og ligeledes har vi ikke kunnet finde evidens for, at en styrket ‘core’ i form af mavemuskulatur og TvA, reducerer lænderygsmerter. 

Der findes sågar undersøgelser hvor man har fundet identisk muskelaktivitet i mavemusklerne hos mennesker med kroniske lænderygsmerter og folk uden smerter.

For eksempel har man undersøgt golfspillere med og uden lænderygsmerter, og deres muskelaktivitet i mavemuskulaturen så ud til at være ens (16).

Men alligevel er det core-øvelser, der ofte bliver udskrevet til folk med lænderygsmerter.

En anden vigtig pointe er, at det er tvivlsomt, at simple stabilitetsøvelser skulle forbedre styrken i coren.

Intensiteten er nemlig meget lav og man udsætter dermed ikke kroppen for de forudsætninger der kræves, før man kan opnå muskelvækst. Af den årsag er det meget usandsynligt, at man også opnår styrkeforøgelse.

Helkropsøvelser

Det viser sig at øvelser som squat og dødløft, hvilket nogle vil kaldes helkrops- eller flerledsøvelser, faktisk er bedre øvelser til at træne ryggen, end for eksempel rygbøjninger på en bold.

For at træne maven viser der sig ikke at være nogle øvelser der er bedre end andre som sådan (17). Kriteriet at dog, at 70% MVC er en forudsætning for styrkeforøgelse i mavemuskulaturen (18).

Og det er usandsynligt at man gennem core-stabiliseringsøvelser opnår et sådan muskelaktivitetsniveau.

Dagligdagen kræver ikke meget af coren

• Det kræver meget lidt aktivitet i core-muskulaturen at “stabilisere” ryggen.

• Intensiteten i core-øvelser er typisk meget lav og det er derfor usandsynligt, at man opnår styrkeforøgelse eller muskelvækst.

• Helkropsøvelser er bl.a. derfor bedre til at træne ryggen end mange rygspecifikke øvelser.

Kan jeg specifikt træne den muskel?

Et af principperne i core-stabilitet er også at vejlede i hvordan man isoleret træner TvA og dermed kun aktiverer netop dén muskel, og ikke de omkringliggende muskler. 

Det er meget tvivlsomt, at der skulle eksistere én core-muskel, som bliver aktiveret uafhængig af alle de andre mange core-muskler i løbet af dagligdagen og ved fysisk aktivitet.

I følge teorien skal kroppen altså kunne aktivere én muskel uhensigtsmæssigt mere end en anden muskel, eller omvendt ‘glemme’ at bruge én muskel og derved skabe ubalance.

Anatomisk giver det god mening, men i forhold til bevægelse og funktionalitet i hverdagen, så er det ekstremt usandsynligt at kroppen ‘glemmer’ at bruge en muskel eller muskelgruppe.

Og kan man overhovedet aktivere TvA helt isoleret, uden at aktivere de omkringliggende muskler?

Opgaveorienteret nervesystem

Nervesystemet arbejder opgaveorienteret. Skal du løfte et glas op til munden, så “tænker” nervesystemet på at løse opgaven glas-til-mund.

Det tænker ikke:
1. Aktivér fingrene
2. Spænd i overarmen
3. Spænd i brystet, osv.

Nervesystemet orkestrerer ubevidst og automatisk muskelaktivitet baseret på den bevægelse, du ønsker at udføre.

Det tyder på, at sensorisk feedback og refleks i hele mavemuskulaturen er funktionelt sammenhængende og derfor er meget svært at adskille fra hinanden (19).

Det er eksempelvis påvist, at når slår man på senerne af rectus abdominis (mavemuskulaturen som udgør ‘six-packen’) opstår en refleks, der aktiverer nærmest alt muskulatur i coren – både i maven og ryggen.

Forsimpling af et komplekst problem

Det tyder på at core-stabilitets-teorien er en forsimpling af et komplekst problem.

Idéen om core-stabilitet er ganske enkelt for simpel.

Når det kommer til manglen på motorisk kontrol af muskler, ser vi især to områder hvor core-stabilitet ikke holder stik.

Først og fremmest er det tvivlsomt, at der efter en skade kun er én muskel eller muskelgruppe der bliver påvirket.

Under og efter en skade eller smerte, er det ikke kun én muskel der bliver påvirket. Ved kroniske lænderygsmerter ser man en bred og kompleks ændring i den motoriske kontrol som effekt af smerte eller skade.

Og det giver jo god mening, at når man har en kropsdel der gør ondt, så bruger vi den mindre. 

Smerte medfører, at vi bruger kroppen mindre

Når vi har en kropsdel, der gør ondt, så bruger vi den mindre. Derfor bliver vi typisk dårligere til at bruge den. Især, hvis ikke man gen-introducerer bevægelser for kropsdelen igen.

Derudover tyder det også på, at det er umuligt kun at aktivere én muskel eller meget specifikt én muskelgruppe, uden at aktivere de omkringliggende.

Intet tyder i dag på, at man isoleret set kan træne TvA, som man tilstræber i core-træning (20).

Forsimpling og dårlig sammenhæng

• Kroppens funktion og bevægelse kan ikke forsimples til én muskel.

• Man kan ikke træne TvA uden at træne andre core muskler.

• Der er dårlig sammenhæng i mellem smerte og corestyrke.

Kan core-træning forebygge rygsmerter?

I et større studie af på 402 personer med “svag” mavemuskulatur uden smerter i ryggen (21), fik den ene gruppe core-øvelser og rygundervisning (anatomi, patologi, kropsholdning, løfteteknik og generel træning), mens den anden gruppe udelukkende modtog rygundervisning.

Personerne blev fulgt i 1 år, og man observerede hvor mange, der fik ondt i ryggen i løbet af dette år.

Der viste sig ikke at være nogen signifikant forskel mellem de to grupper. Det interessante ved undersøgelsen er også, at alle havde ‘svage mavemuskler’ ved forsøgets opstart, men ingen havde smerte.

Derudover så viser coreøvelser alene ikke at kunne forebygge rygsmerter.

Svaghed og forebyggelse

• Coretræning viser sig isoleret set ikke at kunne forebygge rygsmerter.

• Man kan godt have en svag mavemuskulatur uden at have ondt.

Core-træning vs. generel træning

Core-stabilitetstræning viser sig at kunne have effekt på rygsmerter, og det er påvist at kunne give signifikante forbedringer, når man sammenligner med andre terapiformer (22, 23).

Og faktisk tyder det på, at stabiliseringsøvelser er mere effektive end behandling hos praktiserende læge, men ikke bedre end manuel behandling eller generel fysisk aktivitet (24).

Der kommer mere og mere forskning, som sammenligner core-stabilitetstræning med generel fysisk aktivitet. Og indtil videre tyder det på, at begge former for træning kan være lige effektive (25).

Det giver os rig mulighed for at vælge blandt mange forskellige træningsformer mod rygsmerter, og at det netop ikke behøver at være hyperspecifikke core-øvelser på stuegulvet tre gange om ugen. 

Sammenligner man eksempelvis styrketræning med gåture, viser det sig faktisk at gåture kan være lige så effektive som styrketræning i behandling af kroniske lænderygsmerter (26).

Forskning viser os altså, at man kan opnå lige gode forbedringer uanset om man laver meget specifikke core-øvelser eller ‘blot’ går ture. Forbedringerne kommer altså formentlig på baggrund af de positive effekter ved fysisk aktivitet, fremfor at man bliver bedre til at stabilisere ryggen. 

Core-øvelser kan virke, men er ikke bedre

• Core-øvelser er ikke bedre end generel bevægelse eller træning.

• Man kan godt opnå bedring af rygsmerter på baggrund af core-træning.

• Man kan opnå lige så god bedring af generel fysisk aktivitet.

Hvorfor så ikke bare lave core-træning?

Der er absolut intet galt i at lave core-øvelser.

De kan have lige så god effekt som eksempelvis gåture. Men en af ulemperne ved at give core-øvelser er, at det er svært at vedligeholde, da mange ikke føler det ret meningsfuldt at lave core-øvelser hjemme i stuen hver dag.

Gåture, løbeture og fysisk aktivitet kan dog være nemmere at vedligeholde og opretholde motivationen til, hvis altså man nyder det i en vis grad.

En anden ulempe ved at anbefale core-øvelser, er den negative overbevisning det kan medføre, nemlig at man har en svag, ustabil og skrøbelig mave/ryg. At den ikke må belastes, og at man skal huske at bevæge sig ‘rigtigt’, ellers kan du blive skadet.

Disse negative overbevisninger kan have ekstremt negative konsekvenser: øget smerte, bekymring, tilbagetrækning fra aktiviteter, indskrænket bevægelsesfrihed og negative følelsesmæssige reaktioner som kan resultere i en ond spiral. 

Negative overbevisning om din situation og din egen krop har en enormt negativ indflydelse på din smerteoplevelse (27). 

Så måske vi ikke bør vælge core-øvelser som førstevalg, når vi gerne vil rygsmerter til livs, men hellere finde en aktivitet eller træning som man synes er sjov og motiverende, og supplere med øvelser som giver mening for dig.

Det kunne sagtens være core-øvelser, dog er det vigtigt at vide at de kan være lige så gode som andet bevægelse. 

Det skal du tage med dig fra denne artikel

• Core-øvelser er ikke bedre end generel fysisk aktivitet.

• Det vigtigste er at finde en aktivitet eller træningsform som giver mening for dig, og som du kan opretholde.

• En negativ overbevisning omkring din egen krop kan have negative effekter på din bedring.

(1): Altered trunk muscle recruitment in people with low back pain with upper limb movement at different speeds

(2): Therapeutic Exercise for Spinal Segmental Stabilization: In Lower Back Pain

(3): Wong, A. Y. L., Parent, E. C., Funabashi, M., & Kawchuk, G. N. (2014). Do Changes in Transversus Abdominis and Lumbar Multifidus During Conservative Treatment Explain Changes in Clinical Outcomes Related to Nonspecific Low Back Pain? A Systematic Review. The Journal of Pain, 15(4), 377.e1–377.e35.

(4): Onset in abdominal muscles recorded simultaneously by ultrasound imaging and intramuscular electromyography

(5): Effect of core stability exercises on feed-forward activation of deep abdominal muscles in chronic low back pain: a randomized controlled trial

(6): – Hides, J.A., et al., 1994. Evidence of lumbar multifidus muscle wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low back pain. Spine 19 (2), 165e172 

(7): Moseley, G.L., et al., 2003a. The threat of predictable and unpredictable pain: differential effects on central nervoussystem processing? Aust. J. Physiother. 49 (4), 263e267.

(8): Moseley, G.L., Hodges, P.W., Gandevia, S.C., 2003b. External perturbation of the trunk in standing humans differentially activates components of the medial back muscles. J. Physiol. 547 (Pt 2), 581e587.

(9): Helewa, A., et al., 1990. An evaluation of four different measures of abdominal muscle strength: patient, order and instrument variation. J. Rheumatol. 17 (7), 965e969. 

(10): Helewa, A., Goldsmith, C.H., Smythe, H.A., 1993. Measuring abdominal muscle weakness in patients with low back pain and matched controls: a comparison of 3 devices. J. Rheumatol. 20 (9), 1539e1543. 

(11): Mannion, A.F., et al., 2001. Increase in strength after active therapy in chronic low back pain (CLBP) patients: muscular adaptations and clinical relevance. Schmerz 15 (6), 468e473.

(12): Gildea et al, 2013, “Morphology of the abdominal muscles in ballet dancers with and without low back pain: a magnetic resonance imaging study”

(13): Andersson, E., Oddsson, L., Grundström, H., Nilsson, J., & Thorstensson, A. (1996). EMG activities of the quadratus lumborum and erector spinae muscles during flexion-relaxation and other motor tasks. Clinical Biomechanics, 11(7), 392–400.

(14): White, S. G., & McNair, P. J. (2002). Abdominal and erector spinae muscle activity during gait: the use of cluster analysis to identify patterns of activity. Clinical Biomechanics, 17(3), 177–184.

(15): Cholewicki, J., Panjabi, M. M., & Khachatryan, A. (1997). Stabilizing Function of Trunk Flexor-Extensor Muscles Around a Neutral Spine Posture. Spine, 22(19), 2207–2212.

(16): Horton, J.F., Lindsay, D.M., Macintosh, B.R., 2001. Abdominal muscle activation of elite male golfers with chronic low back pain. Med. Sci. Sports Exerc. 33 (10), 1647e1654. 

(17): Martuscello, J. M., Nuzzo, J. L., Ashley, C. D., Campbell, B. I., Orriola, J. J., & Mayer, J. M. (2013). Systematic Review of Core Muscle Activity During Physical Fitness Exercises. Journal of Strength and Conditioning Research, 27(6), 1684–1698.

(18):  Stevens, V.K., et al., 2008. The effect of increasing resistance on trunk muscle activity during extension and flexion exercises on training devices. J. Electromyogr. Kinesiol. 18 (3), 434e445. 

(19): Beith, I.D., Harrison, P.J., 2004. Stretch reflexes in human abdominal muscles. Exp. Brain Res. 159 (2), 206e213.

(20): Cholewicki, J., Ivancic, P., & Radebold, A. (2002). Can increased intra-abdominal pressure in humans be decoupled from trunk muscle co-contraction during steady state isometric exertions? European Journal of Applied Physiology, 87(2), 127–133

(21): Helewa, A., et al., 1999. Does strengthening the abdominal muscles prevent low back pain e a randomized controlled trial. J. Rheumatol. 26 (8), 1808e1815. 

(22): Moseley, L., 2002. Combined physiotherapy and education is efficacious for chronic low back pain. Aust. J. Physiother. 48, 297e302. 

(23): Goldby, L. J., Moore, A. P., Doust, J., & Trew, M. E. (2006). A Randomized Controlled Trial Investigating the Efficiency of Musculoskeletal Physiotherapy on Chronic Low Back Disorder. Spine, 31(10), 1083–1093.

(24):  Macedo, L.G., Maher, C.G., Latimer, J., et al., 2009. Motor control exercise for persistent, nonspecific low back pain: a systematic review. Phys. Ther. 89 (1), 9e25. 

(25): Cairns, M.C., Foster, N.E., Wright, C., 2006. Randomized controlled trial of specific spinal stabilization exercises and conventional physiotherapy for recurrent low back pain. Spine 31 (19), E670eE681 

(26): (Vanti et al, 2017: The effectiveness of walking versus exercise on pain and function in chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomized trials.)

(27): Pfingsten et al, 2001: Fear-Avoidance Behavior and Anticipation of Pain in Patients With Chronic Low Back Pain: A Randomized Controlled Study”.